根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球死亡的主要原因。他汀類藥物治療可降低患有 ASCVD 或高風(fēng)險(xiǎn)患者主要的心血管不良事件發(fā)生率。

但他汀類藥物具有橫紋肌溶解癥、肝毒性等罕見副作用，并與糖尿病和出血性卒中的發(fā)病率增加有關(guān)。對他汀類藥物不耐受的證據(jù)是觀察性研究，而不是從隨機(jī)臨床試驗(yàn)的主要不良事件。然而，有些文獻(xiàn)中介紹了他汀類藥物不耐受是常見問題，甚至弊大于利，那事實(shí)真的是這樣嗎？

柳葉刀的一篇文章 Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy[1]，客觀分析了他汀類藥物的療效和安全性問題。

1. 他汀類藥物治療可降低 ASCVD 患者或有風(fēng)險(xiǎn)的患者的主要不良心血管事件（心肌梗死，中風(fēng)和死亡）和全因死亡率

在 27 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和 174,000 名參與者的薈萃分析中[2]，對于使用他汀類藥物治療， LDL-C 每降低 40 mg/dL，主要不良心血管事件的相對風(fēng)險(xiǎn)降低約 20%~25%，全因死亡率減少 10%。全因死亡率的降低主要是由于冠狀動(dòng)脈疾病（相對減少 20%）和其他心臟原因（相對減少 10%）造成的死亡人數(shù)減少所致。

2. 他汀類藥物治療與肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在大多數(shù)情況下可逆

他汀類藥物治療肌肉損傷的絕對風(fēng)險(xiǎn)（定義為同時(shí)出現(xiàn)肌酸激酶水平升高和肌肉癥狀）略有增加，估計(jì)每年每 10,000 名患者中會(huì)有一例。橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)更小，每年 100,000 例患者約 2~3 例。他汀類藥物誘導(dǎo)的肌肉損傷病例在停用他汀類藥物后肌肉疼痛完全緩解，無死亡，只有 13% 需要橫紋肌溶解患者住院治療[3]。

3. 他汀類藥物治療與罕見的肝毒性事件有關(guān)，在大多數(shù)情況下可逆

在 3% 的他汀類藥物治療患者中可見輕度無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高，而藥物誘導(dǎo)的肝損傷的總體風(fēng)險(xiǎn)（不清楚是否因果）估計(jì)為每年 1/100,000，急性肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)為每年 1/1,000,000。在 22 例患有他汀類肝損傷的患者中，9 例住院，4 例發(fā)生肝功能衰竭，4 例發(fā)生慢性肝損傷（其中 3 例為肝損傷自身免疫表型），1 例死亡[4]。

4. 他汀類藥物治療可能導(dǎo)致新發(fā)糖尿病，但即使在糖尿病的情況下, 主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低

他汀類藥物以劑量依賴性方式增加 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，患有糖尿病預(yù)先存在的危險(xiǎn)因素的患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高，如肥胖，前期糖尿病和代謝綜合征的特征[5]。 在 JUPITER（Crestor 20 mg 與安慰劑對照預(yù)防心血管事件）中，他汀類藥物治療將糖尿病診斷的平均時(shí)間加快了 5.4 周。與他汀類藥物（并保持他汀類藥物治療）相比，發(fā)生糖尿病的患者與并沒有服用他汀類藥物發(fā)生糖尿病相比，主要心血管事件相對風(fēng)險(xiǎn)降低約 45%。

5. 他汀類藥物治療與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但降低卒中的總體風(fēng)險(xiǎn)，并不會(huì)增加卒中患者的死亡率

他汀類藥物增加出血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，每年 10,000 例患者的絕對風(fēng)險(xiǎn)超過一至二次出血性卒中。與糖尿病相似，出血性卒中的發(fā)病率增加。他汀類藥物治療不會(huì)增加卒中患者的死亡率。他汀類藥物治療降低了首次或復(fù)發(fā)性卒中的總體風(fēng)險(xiǎn)，盡管出血性卒中發(fā)生率小幅上升，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低的凈收益仍然存在[6]。

小結(jié)：客觀地說，他汀類藥物的治療減少心血管事件的益處超過了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，這些不良事件的風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)是可逆的。然而，每個(gè)患者都應(yīng)該根據(jù)他/她的個(gè)人價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)狀況和健康狀況來衡量風(fēng)險(xiǎn)/收益比。啟動(dòng)他汀類藥物治療應(yīng)是臨床醫(yī)師和患者之間的共同決策。臨床醫(yī)生應(yīng)為患有 ASCVD 或有風(fēng)險(xiǎn)的患者提供他汀類藥物治療，并客觀地與他們分享安全性和有效性數(shù)據(jù)。

對于他汀類的副作用的處理，有如下建議[7]。

1. 肌肉疼痛和損傷

僅有血CK升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據(jù)的并非他汀所致及損傷，而出現(xiàn)肌無力或肌痛時(shí)，即便 CK 正常也提示他汀誘發(fā)了肌損傷。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎或發(fā)生橫紋肌溶解，應(yīng)立即停用他汀。其它情況應(yīng)根據(jù)疼痛、CK 及服藥情況來慎重考慮是否減少劑量或暫時(shí)停藥。

2. 肝損傷

他汀治療前后應(yīng)檢測肝酶，若正常應(yīng) 4~8 周復(fù)查肝功能，可逐步調(diào)整為 6~12 個(gè)月復(fù)查一次。

出現(xiàn)輕度的肝酶升高，小于正常值上限 3 倍，患者可繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的 ALT 可能會(huì)自行下降。若出現(xiàn) AST 或 ALT 超過 3 倍正常上限值，應(yīng)暫停給藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。

3. 新發(fā)糖尿病

使用他汀后，患者新發(fā)糖尿病，對于需要他汀治療的非老年人群來說，無需更改他汀的治療方案。但對于老年人群來說，需要監(jiān)測血糖的變化，若他汀對血糖不利影響較大，可考慮調(diào)整他汀的治療方案。

4. 認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)損害

他汀與認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)損害之間的因果關(guān)系并不十分確定，對于個(gè)別患者來說，若能確定認(rèn)知功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)損害沒有其他原因，在仔細(xì)考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比之后，決定是否停用他汀。

參考文獻(xiàn)

1. Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016. [Epub ahead of print]

2. Cholesterol Treatment Trialists C, Mihaylova B, Emberson J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-90.

3. Hansen KE, Hildebrand JP, Ferguson EE, Stein JH. Outcomes in 45 patients with statin-associated myopathy. Arch Intern Med 2005;165:2671-6.

4.Russo MW, Hoofnagle JH, Gu J, et al. Spectrum of statin hepatotoxicity: experience of the drug-induced liver injury network. Hepatology 2014;60:679-86.

5. Waters DD, Ho JE, DeMicco DA, et al. Predictors of new-onset diabetes in patients treated with atorvastatin: results from 3 large randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2011;57:1535-45.

6. Sett AK, Robinson TG, Mistri AK. Current status of statin therapy for stroke prevention. Expert Rev Cardiovasc Ther 2011;9:1305-14.

7. 他汀類藥物安全性評價(jià)專家共識 2014 , 《心血管疾病防治指南和共識 2014》, 人民衛(wèi)生出版社 ,279-293.