一、概述

質子泵抑制劑 (proton pump inhibitors，PPIs) 主要包括：奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。

二、作用機制

PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小腸吸收，特異性地作用于胃壁細胞內管泡膜上的胃酸分泌的最后環節 H-K-ATP 酶（即質子泵），與質子泵不可逆結合使其失去活性，從而高效抑制胃酸分泌，使胃內 pH 值 24 小時維持在較高水平，是目前作用最強的胃酸分泌抑制劑。

三、PPIs 的適應證

1、說明書適應癥（口服制劑）

• 治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎；

• 與抗生素聯合用藥，治療幽門螺桿菌引起的十二指腸潰瘍；

• 治療非甾體類抗炎藥相關的消化性潰瘍胃十二指腸糜爛：預防非甾體類抗炎藥引起的消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛或消化不良癥狀；

• 亦用于慢性復發性消化性潰瘍和反流性食管炎的長期治療；

• 用于胃食管反流病的燒心感和反流的對癥治療；潰瘍樣癥狀的對癥治療及酸相關性消化不良；

• 用于卓-艾氏綜合征的治療。

2、說明書適應癥（注射制劑）

• 消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血。

• 應激狀態時并發的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；

• 預防重癥疾病（如腦出血、嚴重創傷等）應激狀態及胃手術后引起的上消化道出血等；

• 全身麻醉或大手術后以及衰弱昏迷患者預防胃酸反流所致的吸入性肺炎。

3、預防用藥（依據診療指南）

3.1 非甾體類抗炎藥相關胃十二指腸黏膜損傷：患者應用非甾體類抗炎藥可發生胃腸道不耐受和消化性潰瘍，非甾體類抗炎藥是患者藥物性消化道出血的首要原因。患者應用非甾體類抗炎藥，若存在以下情況之一，建議應用 PPIs，預防消化道黏膜損傷：

• 有消化性潰瘍史者。

• 胃食管反流癥狀者（建議每日小劑量應用）。

• 長期應用非甾體類抗炎藥者。

3.2 建議抗血小板治療在以下情況考慮預防性使用PPIs或H2-RA：

• 應用抗血小板藥物同時伴有消化性潰瘍及并發癥病史。

• 應用抗血小板藥物同時有消化道出血史。

• 雙聯抗血小板或抗血小板聯合華法林等抗凝治療。

• 應用抗血小板藥物并同時具有以下任意兩項危險因素時也應考慮預防性使用PPIs或H2-RA：年齡≥65歲；使用糖皮質激素；消化不良或胃食管反流病。

• 抗血小板治療的同時伴幽門螺桿菌（Hpylori）感染者建議根除。

3.3 腫瘤患者放化療時因為惡心嘔吐而可能發生燒心癥狀，因此放化療期間可以應用H2受體拮抗劑（H2-RA）或每日小劑量應用質子泵抑制劑。

3.4 糖皮質激素相關胃十二指腸黏膜損傷患者：長期應用糖皮質激素,消化性潰瘍和上消化道出血的發生率會顯著增加。患者使用糖皮質激素，若存在以下因素之一，建議應用PPIs預防上消化道黏膜損傷:

• 高劑量、長療程應用糖皮質激素（劑量＞250mg/d的氫化可的松或其他相當劑量的藥物：氫化可的松250mg=強的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg)。

• 同時使用非甾體類抗炎藥。

• 有消化道潰瘍或伴出血病史。

3.5 醫源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷：內鏡下黏膜切除術和黏膜下剝離術后，應使用PPIs預防出血和促進人工潰瘍的愈合。

3.6 嚴重創傷、燒傷、大型手術、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態，預防發生急性胃粘膜損傷。具體預防使用質子泵抑制劑的指征如下：

3.6.1具有以下一項高危情況者應使用預防藥物：

• 機械通氣超過48h；

• 凝血機制障礙[國際標準化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原時間＞正常值的2倍]；

• 原有消化道潰瘍或出血病史（1年內有消化性潰瘍或上消化道出血史）；

• 嚴重顱腦、頸脊髓外傷，ClasgrowComaScore評分≤10分（或不能執行簡單的命令）；

• 嚴重燒傷（燒傷面積＞30%）；

• 嚴重創傷、多發傷；

• 各種困難、復雜的手術（手術時間﹥4小時）；在術后恢復進食（包括腸內喂養）的患者，不建議繼續使用注射用質子泵抑制劑。預防應激性潰瘍，鼓勵早期進食（24-48小時內盡快進行腸內喂養）。

• 急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；

• 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；

• 休克或持續低血壓；

• 膿毒癥；

• 心腦血管意外；

• 嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。

3.6.2 若同時具有以下任意兩項危險因素時也應考慮使用預防藥物：

• ICU住院時間＞1周；

• 糞便隱血持續時間＞3d；

• 大劑量使用糖皮質激素（劑量＞250mg/d的氫化可的松或其他相當劑量的藥物：氫化可的松250mg=強的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg）；

• 合并使用非甾體類抗炎藥。

四、給藥劑量

上述預防用藥不能超過以下推薦的標準標準日劑量：

奧美拉唑40mg，雷貝拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，艾司奧美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）40mg，泮托拉唑40mg。

五、用藥療程

1、對于擇期手術患者，原則上術前使用一劑，術后使用不超出24小時。

2、對于禁食或者給予腸外營養的患者，在建立腸道喂養后，即可停用PPIs。所有嚴重疾病的情況，都應該盡早建立腸內喂養。

3、對于大便隱血陽性的患者，當大便隱血已轉為陰性時，即可停用PPIs。若用藥療程過長，起不到預防或治療作用，并可能產生不良反應或導致加重臨床癥狀致不良后果。

附：PPIs的安全性及藥物相互作用

PPIs是目前公認的治療酸相關性疾病最為有效的藥物，一般不良反應包括頭痛、腹瀉、惡心、胃腸道脹氣、腹痛、便秘，頭暈等。發生率在1%-5%之間，這些不良反應通常較為輕微，為自限性，偶有文獻報道PPIs導致過敏性休克，全血細胞減少癥，血管炎，紅斑狼瘡，間質性腎炎，支氣管哮喘，骨骼肌肉疼痛，甚至橫紋肌溶解等嚴重不良反應，在臨床上應予重視。

胃酸具有一系列重要的生理功能，長期強力抑酸很可能產生一些潛在的不良反應。

1、骨質疏松與骨折：PPIs強力抑酸后影響鈣吸收，長期鈣吸收不足將引起血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺素釋放，繼而促進破骨細胞介導的骨質吸收，誘發或加重老年患者的骨質疏松。

2、肺炎：PPIs的長期應用，使胃內長期處于低酸狀態，對細菌的滅活作用下降，從而使胃內處于有菌狀態，當發生生理性或病理性胃食管反流時，或實施治療性干預時，（如鼻飼管、氣管內插管等），含菌胃內容物會反流至咽喉部，隨之誤吸入肺，從而導致肺部感染。

3、腸道感染：長期應用PPIs胃內PH的升高，胃酸屏障功能降低，胃內細菌定植和腸道菌群過度生長，使患者腹瀉的發生率增加。多項研究結果提示，長期應用PPIs與難辨梭狀芽孢桿菌感染的發生及復發有關。

4、缺鐵性貧血：食物中的鐵為三價鐵，需在酸性胃液（PH<3）中還原為二價鐵,才能在十二指腸和空腸中被吸收,長期服用PPIs抑制胃酸分泌,影響鐵的吸收,導致鐵缺乏,進而可引起缺鐵性貧血。

5、維生素B12缺乏：胃酸及胃蛋白酶將維生素B12從飲食中的維生素B12-蛋白結合狀態釋放出來，使之與壁細胞生產的內因子結合，最終被回腸末端吸收入血，故胃內酸性環境是維生素B12吸收的重要條件。長期應用PPIs抑制胃酸，可能影響維生素B12的吸收。

6、注意質子泵抑制劑與氯吡格雷等藥物的相互作用。

主要參考文獻

1.《處方管理辦法》（部長令53號）

2.《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發[2010]28號）

3.《藥物臨床信息參考》（四川美康、國家食藥監藥品評審中心，重慶出版社）

4.《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》（中國急救醫學.2015，35（10）：865~875《中國急性胃粘膜病變專家共識》(中國急救醫學.2015，35（9）：769~775)

5.《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》（中華醫學雜志2015年5月26日第95卷第20期）

6.《應激性黏膜病變預防與治療---中國普通外科專家共識（2015）》（中華醫學會外科學分會中國實用外科雜志2015年7月第35卷第7期）

7.《質子泵抑制劑臨床應用的藥學監護》（中國醫院協會藥事管理專業委員會組織編寫，人民衛生出版社）

8.2012第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（中華內科雜志2012年10月第51卷第10期）

9.胃黏膜病變內鏡黏膜下剝離術圍手術期用藥專家建議（中華內科雜志，2015，54（10）：905~908）

10.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（中華消化雜志.2015，35（12）：793~798）

11.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（臨床肝膽病雜志.2016，32（2）：203~219）

12.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識（中華內科雜志2013年3月第52卷第3期）