上述案例中提及的西地蘭是強心藥的一種。

強心藥，又稱正性肌力藥，是治療心力衰竭常用藥，但由于不同強心藥的作用強度不同，快慢及維持時間卻大有差異，在治療過程中，仍需注意合理用藥，需要嚴格掌握用藥劑量及時間，警惕強心藥物中毒，規避中毒誘因。

下面，讓我們一起回顧一下強心藥的分類及用藥安全。

強心苷存在于許多有毒的植物體內，主要通過抑制膜結合的Na+-K+-ATP酶而發揮作用，主要應用于充血性心衰，若應用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心臟病，不僅無用反而有害。

強心苷類藥物主要以天然強心苷類為主，比如地高辛，西地蘭，洋地黃毒苷，鈴蘭毒苷等。

地高辛是一種中速強心藥，目前應用最為廣泛，地高辛口服后起效快，排泄時間也較快，蓄積性較小，一般比較安全。

地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失?；颊撸笮氖疑溲謹到档偷男乃セ颊撸∟YHA Ⅱ～Ⅳ級），不推薦用于心功能 NYHA I 級患者。地高辛通常與利尿劑，ACEI 和β受體阻滯劑聯合用藥。

用藥原則：用量維持在 0.125--0.25 mg/d，有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率，劑量可增加到0.375--0.50 mg/d。

西地蘭是一種快速強心藥，用藥后強心作用的時間比較快，在體內的代謝及排泄也快，蓄積性小，作用持續時間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，適用于危重的急癥病人，在短時期內可以反復、多次使用。

用藥原則：未服用地高辛藥物的室上性心動過速或需控制心室率患者，應緩慢注射0.4-0.6 mg的劑量，若無效可在30分鐘后再次給與給予 0.2～0.4 mg的計量；若已服用地高辛，第一次注射計量為0.2 mg；急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進行緩慢靜脈注射0.2-0.4 mg。

目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強心苷類藥物，但由于易中毒，難以滿足治療心力衰竭的需求，多年來通過科學家們的努力，高效低毒的非強心苷類藥物也已被廣泛應用，常用于急性心衰或慢性心衰惡化期，非強心苷類藥物包括擬交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。

擬交感胺類通過興奮心肌細胞的β受體，激活心肌細胞內腺苦酸環化酶，使心肌細胞外的Ca+進入心肌細胞內，從而增強心肌收縮力。

擬交感胺類主要應用于心衰短時間的支持療法，特別是對強心苷，利尿劑，擴血管藥反應差的患者。常用擬交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺，異丙腎上腺素，羥苯心安等。

多巴胺

多巴胺適用于伴有心肌收縮力減弱，尿量減少而血容量未被補充的休克患者。在用藥時，應該注意其劑量：

小劑量時，主要作用于多巴胺受體，使腎和腸細膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加。

小到中等劑量時，能直接刺激β1 受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產生正性肌力作用，使得心肌收縮力及心搏量增加。

大劑量時，刺激a受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。

多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是通過作用于心肌的β1和β2受體，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償的心衰。副作用主要是出現室性心律失常，加重心肌缺血，靜脈滴注使用2～15 ug/kg/min。

雙吡啶衍生物通過磷酸二酯酶降解心肌細胞內cAMP，降解后細胞內cAMP濃度升高，從而cAMP激活細胞內的蛋白激酶，使Ca離子進入心肌細胞內，讓心肌收縮力增強，擴張外周血管。

目前臨床上應用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農。

米力農

米力農主要通過抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，直接作用于細胞膜使進入細胞內的鈣離子增加，同時又抑制肌漿網對鈣離子攝取，使心肌細胞內環磷酸腺苷濃度增高，細胞內鈣增加，心肌收縮力增加，心排血量增加，與腎上腺素β1受體或心肌細胞Na+-K+-ATP酶無關。

米力農主要用于失代償心衰患者，或不耐受的重癥循環障礙患者。在使用米力農藥物（每支5 mg）時，應靜脈注射并維持在0.5-0.75 ug/kg/min 劑量，濃度10 mg/50ml或200 ug/ml，可能會伴有頭痛，腹瀉，血壓下降。

在心肌細胞內Ca離子不變的條件下，心肌收縮系統對Ca離子敏感性增加而使心肌收縮增強的藥物，稱為鈣離子增敏劑。

鈣離子增敏劑具有較強的正性肌力作用和擴血管效應，不顯著增加心率，明顯改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特點。研究表明本類藥物能提高病人運動耐量、明顯改善生活質量和癥狀，降低死亡率，所以鈣敏化劑藥物是最有前途的一類藥物。

參考文獻

1.Pollesllo P,Ovaskn M.et.al.binding of a new Ca sensitizeder,lewsimendan,to recombinant human cardiactropominc A nvolecular modelling,fluonescence prpbe,and protein nuclear madnetic resonance study.J Biol Chem.1994;269:28584

2.王曉英，張均田.選擇性磷酸二酯酶抑制劑研究進展，中國藥理學通報.2015

3.章卓，肖順漢.非強心苷類正性肌力藥作用機制及其應用研究進展.四川生理科學雜志.2001

4.司凱英,王守春,欒杰,等.地高辛治療窗濃度的再探討.中國藥房,2005,16(14):1081.

5.嚴亞明.口服地高辛個體化給藥方案設計.中華醫藥雜志.2008

6.《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》編寫組. 心律失常的處理 [J]. 中華全科醫師雜志,2014,13( 7 ): 607-616. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.07.031