案例：

一患者正在輸液的時候，突發寒戰、發抖，值班醫護人員迅速拿出搶救車里的備用藥，地塞米松10mg，直接在輸液管里就推上了，干脆利落！異丙嗪25mg，im，st！護士小李問值班的馬醫生，這藥是直接推進去吧？

不行，要肌內注射！還要打深點，深部肌內注射。沒事的時候，你再翻翻這藥的說明書就知道了！

事后，護士小李馬上翻了翻這藥的說明書，異丙嗪針的用法用量里，果然寫的是肌內注射。

點評：

這是異丙嗪針在臨床應用中常見的情景。

異丙嗪是臨床常用的抗組胺和抗過敏藥，廣泛應用于治療輸液反應、各種皮膚黏膜的過敏：季節性的過敏性鼻炎，血管性運動性鼻炎，過敏性結膜炎，蕁麻疹，血管神經性水腫，對血液或血漿制品的過敏反應，皮膚劃痕癥；暈動病：防治暈車、暈船、暈飛機；麻醉和手術前后的輔助治療，包括鎮靜、催眠、鎮痛、止吐；防治放射病性或藥源性惡心、嘔吐等。

但是我們卻從美國2018-2019：醫院安全用藥最佳實踐（ISMP）中看到了關于異丙嗪的相關警示通知。

不建議在醫院內配備注射用異丙嗪：

1. 將注射用異丙嗪規為非儲存、臨購藥品；

2. 制定一個醫務人員認可的自動治療替代方案，將所有注射用異丙嗪替換為其他止吐藥。

3. 將注射用異丙嗪從所有的電腦醫囑系統以及流程中剔除。

早在之前，美國食品藥品監督管理局（FDA）已發布信息，要求修訂鹽酸異丙嗪注射液（promethazine hydrochloride injection）說明書，增加黑框警告，強調該藥品的嚴重組織損傷風險。

對異丙嗪加黑框警告，FDA 并不是空穴來風。

FDA 是依據對上市后藥品不良反應報告的分析以及對當前藥品說明書的審查結果采取這一措施的。

早在2006年，FDA 就已注意到靜脈注射異丙嗪時因藥液外滲或意外的動脈內注射而引起的嚴重組織損傷風險，并在 2006 年 12 月和 2008 年 2 月的《FDA 患者安全資訊》（FDA Patient Safety News）中向醫療專業人員和消費者發出過警告。

FDA 審查發現了多例異丙嗪靜脈給藥導致需要截肢的壞疽病例。最常見的截肢部位包括手指和手掌，此外還發現很多其他的注射部位反應病例，例如注射部位疼痛、發紅、靜脈炎、紫紺、腫脹、起泡、壞死和神經損傷。

鑒于上述結果，FDA 要求生產商對異丙嗪注射液說明書進行修訂，包括添加黑框警告，說明異丙嗪靜脈用藥后出現嚴重組織損傷（包括壞疽、截肢）的風險，提醒醫護人員引起足夠重視。

FDA 提醒醫護人員使用異丙嗪注射液時注意以下事項：

1. 靜脈注射異丙嗪可導致嚴重的組織損傷，包括引起壞疽、需要做筋膜切開術、皮膚移植或截肢；

2. 異丙嗪在血管周圍外滲、意外的動脈內注射、神經元內或神經元周圍滲透可引起嚴重組織損傷；

3. 鹽酸異丙嗪的最佳給藥方式為深層肌內注射，禁止動脈和皮下注射異丙嗪； 

4. 目前使用的鹽酸異丙嗪注射液規格為 25 和 50 mg/ml 兩種，50 mg/ml 的鹽酸異丙嗪注射液僅限用于深層肌內注射，25 mg/ml 的鹽酸異丙嗪注射液可通過深層肌內注射或靜脈注射給藥；

5. 如需靜脈滴注異丙嗪，推薦最大濃度和給藥速度速分別為 25mg/ml 和 25mg/min；

6. 警惕出現組織損傷的體征和癥狀，包括注射部位灼熱或疼痛、靜脈炎、腫脹和起泡；

7. 給藥過程中一旦患者主訴疼痛，應立刻停止輸注；

8. 告知患者不良反應會在注射時立刻發生或在注射后數小時或數天后發生；

9. 鑒于其呼吸抑制的致命風險，異丙嗪不得用于兩歲以下兒童——（美國 FDA 網站）

從中，醫護人員是否有所感悟？

掀開國內異丙嗪注射液的藥品說明書，我們看到的相關內容則比國外藥品相對寬松得多：

一、用法用量：肌內注射

成人用量

1.  抗過敏：一次25mg，必要時2小時后重復；嚴重過敏時可用肌注25-50mg,最高量不得超過100mg。

2.  在特殊緊急情況下，可用滅菌注射用水稀釋至0.25%，緩慢靜脈注射；

3. 止吐：12.5-25mg，必要時每4小時重復一次；

4. 鎮靜催眠：一次25-50mg。

小兒常用量

1. 抗過敏：每次按體重0.125mg/kg或按體表面積3.75mg/㎡ ，每4-6小時一次。

2. 抗眩暈：睡前可按需給予，按體重0.25-0.5mg/kg或按體表面積7.5-15 mg/㎡，或一次6.25-12.5mg，每日三次。

3. 止吐：每次按體重0.25-0.5 mg/kg或按體表面積7.5-15 mg/㎡，必要時每4-6小時重復；或每次12.5-25mg，必要時每4-6小時重復；

4. 鎮靜催眠：必要時每次按體重0.5-1mg/kg或每次12.5-25mg.

二、不良反應

小劑量無明顯副作用，但大量和長時間應用時可出現吩噻嗪類常見副作用。

1. 較常見的有嗜睡；較少見的有視力模糊或色盲（輕度），頭暈目眩、口鼻咽干燥、耳鳴、皮疹、胃痛或不適感、反應遲鈍（兒童多見）、暈倒感（低血壓）、惡心或嘔吐（進行外科手術和<或>并用其他藥物時），甚至出現黃疸。

2. 增加皮膚對光的敏感性，多噩夢，易興奮，易激動，幻覺，中毒性譫妄，兒童易發生錐體外系反應。上述反應發生率不高。

3. 心血管的不良反應很少見，可見血壓增高，偶見血壓輕度降低。白細胞減少、粒細胞減少癥及再生不良性貧血則屬少見。

三、注意事項

1. 已知對吩噻嗪類藥高度過敏的人，也對本品過敏。

2. 下列情況應慎用：

急性哮喘，膀胱頸部梗阻，骨髓抑制，心血管疾病，昏迷，閉角型青光眼，肝功能不全，高血壓，胃潰瘍，前列腺肥大癥狀明顯者，幽門或十二指腸梗阻，呼吸系統疾病（尤其是兒童，服用本品后痰液黏稠，影響排痰，并可抑制咳嗽反射），癲癇患者（注射給藥時可增加抽搐的嚴重程度），黃疸，各種肝病以及腎功能衰竭，Reye綜合征（異丙嗪所致的錐體外系癥狀易與Reye綜合征混淆）。

3.  應用異丙嗪時，應特別注意有無腸梗阻，或藥物的逾量、中毒等問題，因其癥狀體征可被異丙嗪的鎮吐作用所掩蓋。

四、兒童用藥

1.  一般的抗組胺藥對嬰兒特別是新生兒和早產兒有較大的危險性；小于3個月的嬰兒體內藥物代謝酶不足，不宜應用本品。

2. 此外還有可能引起腎功能不全。

3. 新生兒或早產兒、患急性病或脫水的小兒以及患急性感染的兒童，注射異丙嗪后易發生肌張力障礙。

五、藥物過量

1. 用量過大的癥狀和體征有：手腳動作笨拙或行動古怪，嚴重時倦睡或面色潮紅、發熱；

2. 氣急或呼吸困難，心率加快（抗毒蕈堿M受體效應），肌肉痙攣，尤其好發于頸部和背部的肌肉。坐臥不寧，步履艱難，頭面部肌肉痙攣性抽動或雙手震顫（后者屬錐體外系效應）。

3.  解救時可對癥注射地西泮（安定）和毒扁豆堿。必要時給予吸氧和靜脈輸液。

綜上所述，確保異丙嗪注射液的安全用藥，需要醫護人員重點關注哪些方面？

1. 把握用法

鹽酸異丙嗪的最佳給藥方式為深層肌內注射，禁止動脈和皮下注射異丙嗪。

2. 閱讀藥品說明書，認真把握藥物劑量

抗過敏：一次25mg，必要時2小時后重復；

嚴重過敏時可用肌注25-50mg，最高量不得超過100mg。

止吐：12.5-25mg，必要時每4小時重復一次；

鎮靜催眠：一次25-50mg。

3. 兒童用藥

兩歲以下兒童，權衡利弊，謹慎用藥，且要嚴格把握兒童用藥方法和用量。

4. 警惕造成組織損傷

嚴防靜脈注射時造成藥液外滲，或意外的動脈內注射而引起的嚴重組織損傷風險。警惕注射部位疼痛、發紅、靜脈炎、紫紺、腫脹、起泡、壞死和神經損傷。

5. 靜脈注射一定慎用

鑒于本品的組織損傷危害，這種用藥方法一定要慎重，且在特殊緊急情況下，用滅菌注射用水稀釋至0.25%，緩慢靜脈注射。

6. 握藥物過量的解救方法

解救時可對癥注射地西泮（安定）和毒扁豆堿，必要時給予吸氧和靜脈輸液。

參考文獻：

1.2018-2019：醫院安全用藥最佳實踐（ISMP）

2.異丙嗪注射液藥物說明書.

3.FDA.美國 FDA 警告靜脈注射異丙嗪可致嚴重組織損傷.藥物警戒快訊，2010年第1期.