滲透性藥物甘露醇使用的“三注意”

2019/6/25 15:04:49來源：醫(yī)學之聲作者：高麗麗

滲透性利尿藥又稱脫水藥，如甘露醇，主要是利用滲透梯度，促使神經(jīng)元內(nèi)的水進入血管內(nèi)，收縮血管，減少腦血管容量，且可提高腎小管液的滲透壓而減少水的重吸收和增加尿量。其中甘露醇是治療顱內(nèi)壓（ICP）增高最常使用的一線藥物，還可用于降眼內(nèi)壓及預防各種原因引起的急性腎功能衰竭等。

一．甘露醇的特點

甘露醇為單糖，口服吸收很少，靜脈注射后20min內(nèi)起效，2-3h降壓作用達到高峰，持續(xù)4-6h。甘露醇在體內(nèi)不被代謝，主要以原形從腎臟排出。其可引起腎小管液流量增加，致藥物經(jīng)腎排泄加快。

二．甘露醇使用的注意事項

⑴注意禁用或者慎用情況

①無顱內(nèi)壓（ICP）增高病理改變的疾病。

②合并腎功能損害或潛在性腎病。

③急性肺水腫或嚴重肺瘀血。

④代謝性水腫。

⑤充血性心力衰竭。

⑥顱內(nèi)活動性出血者慎用，需手術(shù)者除外。

⑦低血壓狀態(tài)。

⑧急性腎小管壞死的無尿者

⑨嚴重失水者。

⑩孕婦及老年人。

⑵注意在用于ICP增高中的不良反應

①血漿滲透壓過高

急性血漿滲透壓快速增高時，可引起腦細胞內(nèi)失水，而腦細胞皺縮能引起機械性腦血管牽扯，而繼發(fā)腦血管損害。此外，高血漿滲透壓可引起體液容量的變化，致有效循環(huán)血量劇減而加劇腦的損害。再者，細胞內(nèi)的水會向細胞外移動，可致嚴重的肺水腫，甚至多臟器功能不全。小劑量甘露醇使用，可避免血漿滲透壓持續(xù)太高。

②滲透性腎病（ON）

ON是指在腎細胞水平發(fā)生的結(jié)構(gòu)性變化，其主要發(fā)生在近端小管，在某些溶質(zhì)存在的情況下，細胞內(nèi)漿液泡化和管狀細胞腫脹。

甘露醇能引起尿中溶質(zhì)排泄增加，進而刺激致密斑，激發(fā)強烈的腎小球-小管反應，致入球小動脈收縮，引起腎小球濾過下降。此外，其以原形從腎臟排出，易使甘露醇中的草酸鈣物質(zhì)沉淀于腎小管，而致腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，引起少尿、無尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌醇升高等，引起急性腎功能衰竭。

已有的腎功能衰竭者或老年患者更加有潛在的危險，通常發(fā)生于高劑量的甘露醇（>0.2kg/d或48h后累積量>0.4kg）。因甘露醇對腎血管有雙重影響，小劑量使腎血管擴張，大劑量則使腎血管收縮，若用量過大，可使近曲小管管腔內(nèi)滲透壓濃度升高，腎小管上皮細胞脫水、變性及壞死。

③顱內(nèi)壓反跳明顯

腦脊液中的甘露醇比血漿中的甘露醇排出慢，當血中的甘露醇經(jīng)腎臟排出后使得血漿中的滲透壓明顯降低，而腦組織中仍然有甘露醇滯留，從而使水分從血液中向腦組織中轉(zhuǎn)移，引起顱內(nèi)壓重新升高，致腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1h，常見于長時間高劑量使用者。因其在腦組織中的累積是時間依賴性的，小劑量使用可減輕腦水腫加重和反跳。

④加重腦水腫

甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障的完整性，其只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，但對病損的腦組織不僅無脫水作用，且因血腦屏障的破壞使得其可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，進而造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快及程度加重。

腦缺血者因缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙，且由于其不能夠被代謝，過多的積聚致逆向滲透，而使缺血區(qū)水腫加重。

⑤其他

藥物浸潤所致的皮膚脫落，利尿所致的低血容量、低鉀血癥和堿血癥，及在糖尿病和老年者中出現(xiàn)的高血糖性高滲狀態(tài)等。

⑶注意相互作用

①甘露醇與洋地黃聯(lián)用可增加其毒性，與低鉀血癥有關(guān)。

②甘露醇與利尿藥、碳酸酐酶抑制劑聯(lián)用，應調(diào)整劑量，因其可增加后兩者的利尿、降眼壓作用。

③與萬古霉素聯(lián)用時，可加速其在腎臟的排泄，致血藥濃度降低。

④甘露醇與卡那霉素聯(lián)用，可增加對第VIII對腦神經(jīng)的破壞而引起耳聾。

參考文獻：

1朱依諄等.藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:452-453