尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因。血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降20%～30%。門診很多患者提問，血壓控制應(yīng)該如何達(dá)標(biāo)呢？降壓藥物又該如何選擇和調(diào)整呢？
糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。當(dāng)ACEI或ARB降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。(1)ACEI：在用藥過程中需要注意觀察患者腎功能及血鉀的變化，對(duì)伴有腎動(dòng)脈狹窄的患者要慎用或禁用。培哚普利在糖尿病及腎功能減退患者中無不良代謝作用，但在透析中可被清除，中重度腎功能損害患者應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率變化調(diào)整劑量，起始劑量2mg/d，最大劑量不超過8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同腎功能正常患者。卡托普利在腎功能嚴(yán)重減退患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。貝那普利的藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度在輕中度腎功能不全中不受影響，重度腎功能不全患者需減量，透析對(duì)貝那普利的濃度無影響，透析后無需補(bǔ)充藥物。福辛普利在腎功能不全患者中應(yīng)減量或停藥，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜進(jìn)行血液透析時(shí)較易引起類過敏反應(yīng)。賴諾普利在嚴(yán)重的腎功能不全患者中半衰期可達(dá)40h以上，可在體內(nèi)發(fā)生蓄積，蓄積的原藥可在透析中去除。(2)ARB：氯沙坦在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，纈沙坦在腎功能減退的大部分患者中都無需調(diào)整用藥，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中用藥經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。替米沙坦及坎地沙坦在輕中度腎功能不全患者中無需調(diào)整用量，重度腎功能不全患者禁用。厄貝沙坦在腎功能不全及血液透析的患者中可能需要調(diào)整劑量。(3)CCB：非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫和維拉帕米能夠減少蛋白尿；二氫吡啶類鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量，改善Ccr和GFR。在腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑無需減低劑量，尤其適用于合并冠心病、腎動(dòng)脈狹窄、重度腎功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。CCB是治療CKD合并高血壓最常用的選擇之一，但若尿蛋白持續(xù)增多，需加用ACEI或ARB藥物才能達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。非二氫吡啶CCB類藥物在降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎病進(jìn)程方面明顯優(yōu)于ACEI及β受體阻滯劑，且不受血壓控制的影響。(4)利尿劑：60%～90%糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或袢利尿劑。多數(shù)糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥。氫氯噻嗪促進(jìn)鉀鈉排泄，造成低鈉血癥時(shí)可引起反射性腎素和醛固酮分泌，在無尿或腎功能損害患者的效果差，大劑量使用易導(dǎo)致藥物蓄積，增加毒性，故其慎用于該類患者，應(yīng)從小劑量每日25mg開始。(5)β受體阻滯劑：盡管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面較β受體阻滯劑更有優(yōu)勢(shì)，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。β受體阻滯劑可作為降壓治療的聯(lián)合用藥。第一類為非選擇性β受體阻滯劑，主要代表藥物是普萘洛爾，目前已較少使用。第二類主要作用于β1受體，代表藥物有美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾主要經(jīng)肝臟代謝，5%以原型經(jīng)腎排泄，用于腎功能損害者劑量無需調(diào)整。比索洛爾50%通過肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物然后從腎臟排出，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出，輕中度腎功能不全患者劑量不需調(diào)整，當(dāng)GFR＜20ml/min-1·1.73m-2時(shí)每日劑量不超過10mg，腎透析患者使用經(jīng)驗(yàn)較少。第三類主要作用于β和α1受體，代表藥物有卡維地洛、拉貝洛爾。拉貝洛爾55%～60%的原形藥物和代謝產(chǎn)物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，應(yīng)慎用于腎功能不全者。(6)聯(lián)合用藥：糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時(shí)，可在ACEI/ARB的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用。本共識(shí)不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB。如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測(cè)和隨訪血鉀和腎功能。
文/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 楊萍
京公網(wǎng)安備 11010502030827號(hào)
