高血壓15種合并癥，應首選和禁用什么降壓藥？

2023/3/28 8:10:20來源：藥評中心

常用降壓藥物包括二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類。

CCB：氨氯地平、尼群地平等；ACEI：依那普利、培哚普利等；ARB：氯沙坦、奧美沙坦等；噻嗪類/樣利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺等；β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等。

1、老年單純收縮期高血壓

單藥首選長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB），或噻嗪類利尿劑。

解釋：

約2/3的老年高血壓為單純收縮期血壓升高。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關系更為密切。因此，老年患者降壓治療更應強調收縮壓達標。

老年單純收縮期高血壓患者，首選CCB和噻嗪類利尿劑；單藥治療未達標的患者，可選用ARB+利尿劑、ARB+CCB、CCB+利尿劑，三藥聯合使用ARB+CCB+利尿劑。

2、高血壓伴高血脂癥

首選二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB，尤其是長效制劑。

解釋：

在多種鈣通道阻滯劑中，氨氯地平有35~50小時的半衰期及較多的降壓和抗動脈硬化的循證醫學證據。

在ACEI中，培哚普利血漿半衰期＞30小時，其降低24小時和夜間血壓方面優于其他ACEI，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡風險的證據。

在ARB中，奧美沙坦與其他ARB相比降壓療效更優，也有抗動脈硬化的的循證依據，但缺乏全因死亡降低獲益的證據。

利尿劑與β受體阻滯劑可影響脂代謝，不同程度地造成血脂水平的改變。對于高血壓合并高膽固醇血癥的患者，宜小劑量用藥。

3、高血壓伴高尿酸血癥

首選氯沙坦、氨氯地平，避免使用噻嗪類利尿劑。

解釋：

大量研究顯示，高尿酸血癥是高血壓的獨立危險因素。對于高血壓伴高尿酸血癥的患者，優先考慮利尿劑以外的降壓藥物。

在ARB中，氯沙坦鉀具有促尿酸排泄的作用，并通過降低血尿酸水平使心血管事件減少13%~29%。

氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，推薦用于合并缺血性卒中的高血壓患者。

氫氯噻嗪、吲達帕胺等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其它利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。

4、高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫

可選CCB、ACEI或ARB、利尿劑，不宜用β受體阻滯劑。

解釋：

β受體阻滯劑可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發哮喘的急性發作。

β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。

5、高血壓伴精神抑郁癥

可選鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的復方制劑。

解釋：

利血平和甲基多巴，可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經遞質濃度，長期應用會引起抑郁癥狀。

6、高血壓伴消化性潰瘍

不宜用利血平及其復方制劑。

解釋：

利血平屬于腎上腺素能神經阻滯劑，用藥后交感神經系統功能受到抑制，而副交感神經系統的功能相對占優勢，從而導致胃酸分泌增加，加重潰瘍。

7、高血壓伴左室肥厚

首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

解釋：

ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成，減少AngⅡ對心肌及血管平滑肌細胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進心肌間質纖維化作用。

長期應用ACEI能可抑制和逆轉心血管重構，減輕左室重量，改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可選用ARB。

8、高血壓伴冠心病

首選β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

解釋：

高血壓伴穩定性心絞痛，首選β受體阻滯劑和CCB，可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發作。

高血壓伴心肌梗死，首選β受體阻滯劑和ACEI或ARB，可以明顯改善患者的遠期預后，沒有禁忌證者應早期使用。

β受體阻滯劑優先推薦沒有內在擬交感活性的美托洛爾和比索洛爾。

9、高血壓伴心力衰竭

首選ACEI或ARB+β受體阻滯劑+螺內酯。

解釋：

ACEI是被證實能降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，一直被公認為治療心力衰竭的基石和首選藥物。

ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前后負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。

β受體阻滯劑治療可恢復心肌細胞β1受體的正常功能，并使之上調。長期應用，可夠降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構。

螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）能夠抑制醛固酮和AngⅡ對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響，還可降低心力衰竭患者心源性猝死的發生率。

10、高血壓合并心房顫動

預防心房顫動的發生和心房顫動的復發首選ACEI/ARB。

解釋：

多數高血壓患者RAAS過度激活，而其主要效應成分血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對心房顫動的發生和維持發揮重要作用。

抗凝治療是高血壓合并心房顫動患者的基礎性治療，考慮給予口服抗凝藥物治療華法林、達比加群、利伐沙班等。

11、高血壓合并糖尿病

首選ACEI或ARB。不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

解釋：

ACEI和ARB能夠預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進展，其腎臟保護作用的大型臨床研究證實。

足劑量ACEI/ARB有助于提高降壓效果，保護靶器官。

12、高血壓伴缺血性腦血管病

預防卒中復發首選利尿劑、ACEI或二者聯合。

解釋：

預防腦卒中主要來源于血壓降低本身，并非某類藥物有超越其他藥物的特殊保護作用。

預防腦卒中復發優先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯用，β受體阻滯劑的證據強度較弱。

13、高血壓合并慢性腎臟病

初始降壓治療應包括一種ACEI或ARB，不建議ACEI和ARB兩藥聯合應用。

解釋：

高血壓和腎臟病密切相關，互為病因和加重因素。

ACEI/AＲB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預后。

二氫吡啶類CCB的腎臟保護能力主要依賴其降壓作用。

雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。

14、高血壓伴良性前列腺增生

可選用α受體阻滯劑，最好使用控釋制劑。

解釋：

臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。

α受體阻滯劑不應作為高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。

α受體阻滯劑開始給藥應在入睡前，以預防體位性低血壓發生。

α受體阻滯劑可引起心動過速、心律失常，誘發或加劇心絞痛，冠心病患者慎用；α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。

15、妊娠期高血壓

最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，盡量避免選用利尿劑。

解釋：

ACEI和ARB直接作用于腎素-血管緊張素系統，能引起胎兒和新生兒的腎功能衰竭，胎兒頭顱發育不良和胎兒死亡，因此妊娠期禁用ACEI和ARB。

噻嗪類利尿劑能通過胎盤屏障和出現于臍帶血液中，引起胎盤灌注降低，胎兒電解質紊亂和其它可能發生于成年人的作用。因此盡量避免選用利尿劑。

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