如果沒有鄉村兩級醫療機構聯合后盾，村醫隊伍綜合實力不加強，簽約服務管理不到位，農民就對簽約服務失信，農村簽約服務也就難以有序開展。

農村實行簽約服務，鄉村醫生用特殊服務形式及內容，有針對性、有目標發揮自己醫療技能，讓簽約農民享受基本醫療及健康服務，不失基層醫改的一項良策。但要在農村順利有序開展簽約服務，達到預期“30%”目標，必須解決以下4個問題：

村醫村室編制問題

目前村醫村室仍是冠名村委，“個體”運行，用房、設備、器械、藥品及辦公用品大多為村醫私有財產，與其職業定位屬性完全矛盾。在管理上鄉衛生院只是監管，與村醫距離較大，村醫完成繁重定位職責與任務有很大難度，直接影響有償簽約服務質量及覆蓋面，農村簽約服務很難開展。

這需要對鄉村醫療機構進行體制改革，應該將鄉村衛生組織整合成統一團隊，實行鄉村衛生一體化、連鎖經營，在鄉衛生院人力、物力、技術、管理等方面的支持協助下，村級簽約服務就能有序開展。

簽約合同的落實問題

目前村醫補償待遇標準低，部分地區村醫難以如數領取。如豫北某縣50年醫齡“退休”村醫月生活補貼僅300元，黃河灘區1200人口的在職村醫年實領工資只有8400元（按規定年領取1.5萬元左右，各種檢查考核扣留補貼過重，流向不明），無養老保險，自費新農合。

村醫村室應納入鄉衛生院管理，成為鄉鎮衛生院建立新機制的一個重要組成部分，這樣，村醫的福利待遇及簽約金就能按績效考核結果按期、如約發放，村醫就能大膽放心并積極努力完成職能任務的同時，對具體、規范、標準化的簽約服務就有了干勁，農村簽約服務就能有序開展。

解決公衛和醫療分隔，為簽約服務搭建平臺

簽約服務有規范性操作，涉及簽約對象的醫療服務、慢病防治、醫療健康、科普宣傳等，基本公衛與基本醫療在一起。但目前兩者不能互溶，管理方式的分割使他們漸行漸遠。比如基本公衛經費不允許用于醫療服務支出，醫療服務成本與基本公衛成本完全分割，有些地區干脆把基本公衛從鄉鎮衛生院剝離出來另起爐灶，這讓村醫需要耗費大量精力去完成目標任務，開展簽約服務，村醫難上加難。

要想使村級簽約服務順利有序開展，村級基本公衛與醫療服務就不能分割，二者綁定運行，為簽約服務搭建了平臺，村醫才能高效完成定位職責的同時，如約完成簽約服務，極大調動村醫簽約服務積極性。

解決村醫隊伍乏力狀況

目前大多數地區農村村醫人口比小，村醫隊伍職能水平低，難以按設計要求圓滿完成簽約服務。河南省原陽縣60萬人口只有800名村醫，65歲以上村醫就占49%，且其中90%為縣衛校畢業。全縣村醫有執業醫師資格的不到8%。而且30%村室不達標，除了普通顯微鏡外，村醫只有“老三件”。

這需要壯大并加強村醫隊伍，政府應盡快出臺支持政策及相關配套措施，擴大村醫人口比，加大對村醫簽約服務的專業培訓，提高其簽約服務能力水平，保證簽約服務的有效有序開展。