分級診療制度的推出，目的是讓老百姓就醫方便，降低就醫成本。盡管一些地方也已經開始實施分級診療，但是大多數還是“干打雷不下雨”,“大醫院‘吃過飽’，小社康‘吃不飽’”一熱一冷的現象依然嚴峻。

    應該如何開展分級診療？溫州醫學院附屬第一醫院（以下簡稱：溫醫一院）院長陳肖鳴認為：“我們要重構醫療服務體系，首先需要明確定義哪類疾病、疾病的哪個發展階段歸哪類醫療機構治療；第二，不同等級的醫療機構對同樣疾病的治療保持同質化、標準化、規范化；其次要充分利用各種醫療機構資源，讓資源發揮最大的作用。”

    溫州醫學院附屬第一醫院院長 陳肖鳴

    大醫院托管模式 優質醫療資源下沉

    當下，三級醫院牽手下級醫院，構筑托管等縱向協作關系是應對分級診療的主要路徑之一。浙江省人民政府2013年發布的《關于推進城市優質醫療資源下沉實施意見的通知》，其中明確城市三級甲等醫院必須對縣醫院進行托管。目前，浙江省已經有28家縣醫院被城市三甲醫院托管，覆蓋了幾乎所有的欠發達區域，2014年5月，溫州獲批成為浙江省“分級診療”試點城市。

    溫醫一院是溫州省首批開展托管縣域醫院的省級醫療單位，不斷推進“雙下沉、兩提升”,不僅方便了基層群眾看病，也促使地方醫院有了質的提升。溫醫一院自2010年8月實施優質醫療資源下沉，全面托管文成縣人民醫院。經常派出對科室質量進行把關的常駐型專家、會診專家，還有參與值班、管理病人的醫護人員等，促進文成縣人民醫院軟實力全面提升，讓群眾在家門口享受到省市大醫院的優質醫療服務，實現了社會效益與經濟效益“雙豐收”.

    文成縣人民醫院自托管以來，從以往百姓口中的“啥病都看不了”,變成80%的婦女生產不出縣；輕度腦中風、慢性阻塞性肺疾病等常見病多發病留在當地治療，病床使用率達到95%;疑難雜癥患者通過綠色通道，被及時上轉至大醫院，文成縣醫院也順利通過了二甲醫院等級復評工作。2013年，文成縣醫院借助信息化建設優勢積極推行分級診療，縣、鄉、村診療服務能力得以整體提升，同時成立了溫州首個區域醫療聯合體，方便患者雙向轉診。

    有了托管文成縣人民醫院的經驗和成效，2014年開始，溫醫一院結對永嘉中醫院、玉環縣人民醫院、樂清市第三人民醫院、泰順縣人民醫院、泰順縣中醫院共6家周邊基層醫院。溫醫一院積極與這些醫院對接、籌劃，讓更多的人民群眾在家門口就能獲得省級大醫院的優質醫療服務。

    此外，永嘉中醫院在2014年2月與溫醫一院簽訂托管協議后，門診量同比增長20%以上，出院患者達1萬余人次，同比增長約30%.永嘉中醫院還開展了多項以往無法實施的手術，在醫院有需求時，可以向溫醫一院借調醫生。

    優化資源結構 重構醫療服務體系

    分級診療是大勢所趨，會對當前的醫療服務體系進行重構。制度的建立不能脫離相適應的醫療服務體系，沒有良好的醫療服務體系“土壤”,就不可能形成分級診療制度運行的良好狀態。陳肖鳴認為，在現實條件下，考慮分級診療不能簡單地稱之為“分級診療”這個概念，而是優化醫療資源結構和布局，構建布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系，形成不同醫療機構之間合理分工、相互合作、有效銜接、信息共享的運行機制，讓不同的醫療機構各自發揮作用、各司其職，各自得到發展，從而保障公民的健康。

    在這個體系中，每家醫療機構是服務的一個節點，哪個節點做何事，發揮怎樣的作用，都要明確界定。為公民提供健康保障的，不是一家醫療機構、某個醫生，而是整個醫療服務體系。不同等級的醫療機構對同樣疾病的治療保持同質化、標準化、規范化，而且從某種意義上說，慢病在基層醫院看得更好。雖然基層醫院的專科水平要達到城市醫院的水平是不可能的，但卻可以通過臨床路徑的培訓，使基層對疾病的基本處理程序，常見慢病的臨床路徑、標準化治療達到大醫院的同質化水平，使其有能力承接分級診療，獲得百姓的認可。

    分級診療是挑戰更是機遇

    實施分級診療的核心并不是三級醫院與基層醫院之間在爭奪資源，而是通過深化醫改，有效配置資源，讓不同的醫療機構各自發揮作用，各自得到發展。具體來說，三級醫院發揮檢查診斷、技術創新的優勢，疾病診斷、疑難病救治、手術等方面應該放在專科或者具備手術條件的醫院。同時，讓已經確診的糖尿病、高血壓和康復等慢性病患者到基層醫療機構得到醫生全面的照看和照顧。另外，還要利用資源市場化配置達到降低成本，比如第三方檢查檢驗、病理診斷、消毒供應中心等。

    開展分級診療是必然趨勢，但它并不會馬上沖擊三級醫院，分級診療的全面推進需要一個過程。首先，國家要對各級各類機構、醫護人員、服務的人群以及治療的規范、治療同質化的標準進行頂層設計，讓各級醫療機構找到符合它的功能定位。第二，建立可持續發展的運行機制，包括醫保、收費政策的調整，醫療機構的協作機制，特別是如何處理好大醫院和小醫院的利益關系，城市醫院對農村醫院的培養、大醫院的職工分流等，要把各自利益通過競爭、通過合作實現合理分配等。第三，按照明確的醫療服務體系構建標準去改造現有的基層醫療機構，轉型大醫院，對現有人員進行重新配備和培訓。第四，重點抓兩個突破點：一是慢病為突破口；二是鼓勵醫療機構利用互聯網技術與信息化的手段，實現與大醫院的資源共享，達到效率最大化，實現大醫院優質醫療資源覆蓋到更大區域；也可以借助有效利用醫生的碎片化時間，與基層醫院互動，使基層醫院的醫生水平得以提高。