12月6日，國家衛生健康委在廣東省廣州市召開全國基層衛生綜合改革現場會。會議提供的材料顯示，深化醫改以來，各地緊緊抓住基層衛生綜合改革的關鍵環節，突出圍繞以建立多渠道補償機制為基礎的競爭性用人機制和激勵性分配機制，積極爭取有關部門支持，取得了突破性進展，2014年?2017年，29個省（區、市）出臺了深化基層衛生綜合改革文件。

國家衛生健康委基層衛生健康司相關負責人介紹，在人事管理方面，各省（區、市）均核定了基層衛生人員編制，部分地區還隨著基層醫療衛生機構的任務變化情況調整了編制；在運行補償方面，96.2%的縣落實了經常性收支差額補助；在收入分配方面，29個省（區、市）和新疆生產建設兵團按照“兩個允許”要求，允許從收支結余中提取獎勵基金，用于增加醫務人員特別是業務骨干的收入；在藥品使用方面，廣東、安徽、山東、福建等省采取基層用藥目錄與基本醫保目錄并軌或參照縣級醫院用藥范圍等多種方式，放開基層用藥目錄和范圍，北京統一基層醫療衛生機構與公立醫院在高血壓、糖尿病、冠心病和腦血管病方面的藥品采購與報銷目錄；在醫聯體建設方面，74.5%的鄉鎮衛生院和77.1%的村衛生室實行了一體化管理，逐步由藥品、業務、服務上的一體化向財務、人員、管理上的一體化過渡。

據統計，近年來，居民對基層機構的信任度和利用率不斷提高，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的診療人次逐年提高，與2008年相比，2017年基層機構診療人次增長了49%；2017年鄉鎮衛生院入院人數比2016年增長了6%、比2015年增長了近10%；2009年?2017年，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院醫務人員人均年收入也獲得了一定程度的增長。

上述負責人表示，取得成效的同時，也要看到，基層衛生綜合改革是一項系統工程，涉及財政補償、醫保支付、價格調整、人事分配制度等多個方面，環節多、任務重。因此要持續深化基層綜合改革，大力推廣基層機構實行“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的經驗做法，鼓勵創新思路，勇于擔當，闖出一條基層衛生改革與發展的有效路徑。

解讀——從“政策環境”走出“有效路徑”

基層機構既不同于醫療機構，也不同于疾病預防控制機構，是具有中國特色防治結合的事業單位。因此，基層機構的政策要走出一條具有基層特點、符合基層實際的創新之路。12月6日，在廣東省廣州市召開全國基層衛生綜合改革現場會要求，下一步基層衛生綜合改革的方向就是“保障要到位，機制要靈活，分配要有利于調動醫務人員的積極性”，并要求各地都要學習借鑒廣東的經驗做法，推動建立“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的政策環境。

人事薪酬是基層改革“牛鼻子”

2017年1月，廣東省委辦公廳、省政府辦公廳印發了《關于加強基層醫療衛生服務能力建設的意見》。該文件的核心是在基層醫療衛生機構“實施公益一類財政供給，公益二類事業單位管理”。

此前，廣東把基層醫療衛生機構列為公益一類事業單位，實施“收支兩條線”管理。該措施實施以來，對穩定基層醫療衛生機構運行產生了積極作用，尤其是對地處偏遠、人口分散、底子薄弱、效益一般的基層醫療衛生機構起到了“兜底”保障作用。

“但同時也帶來了一些問題。”廣東省衛生健康委巡視員劉冠賢介紹，一是人才隊伍不穩定，比如粵東西北經濟欠發達地區地方財政薄弱，對所屬基層醫療衛生機構的保障長期處于較低水平；二是公益一類事業單位管理體制下，醫療機構薪酬制度較為僵化，內部績效分配不盡合理，醫務人員“干多干少一個樣”，造成原本就相對薄弱的基層醫療衛生服務能力進一步下降。

“人事薪酬制度改革是整個基層衛生綜合改革的‘牛鼻子’，是關系基層衛生綜合改革成敗的關鍵所在，要勇于突破不適應基層醫療衛生實際的制度障礙，深化基層衛生綜合改革。”劉冠賢介紹，截至2018年10月底，廣東省已有19個地級市出臺了基層衛生綜合改革文件，實行“公益一類財政供給，公益二類事業管理”，占比90.47%；在全省121個建制縣（市、區）中，共有81個縣（市、區）落實了基層衛生綜合改革政策，實行“公益一類財政供給，公益二類事業單位管理”，占比66.9%。

廣東省韶關市衛生計生局局長胡德寧介紹，在改革過程中，該市明確了一類財政供給保障的范圍：一是在編在崗人員的基本工資、績效工資、“五險二金”、 政策性補助（山區和農村邊遠地區崗位津貼補助、全科醫生特設崗位補助等）、辦公經費由縣（市、區）財政納入預算并全額安排，工資總量按照實際在編在崗人員核定；二是符合國家規定的離退休人員費用全額納入財政預算和保障；三是落實專項補助經費，包括基本公共衛生服務項目經費、基本建設、設備購置、人才培訓等專項工作經費。

在改革的背后，首先是政府財政長效補償機制建立。在省級層面，2017年以來，廣東統籌全省各級財政500億元，其中省財政309億元，重點投向經濟欠發達地區縣和縣以下基層醫療衛生機構服務能力建設。在地方層面，政府責任也得到加強，以廣東省清遠市英德市為例，基層改革前，該市財政每年投入衛生經費約160多萬元，改革后的2011年當年市財政就投入2140萬元，到2017年更是增加到1.6億元。

最根本就是做活“人的文章”

調動基層醫療機構積極性的同時，如何將積極性傳導給基層醫務人員，也是重點。劉冠賢介紹，在薪酬制度上，當前廣東省實行“六個允許”：一是明確實施崗位績效工資制度；二是允許基層醫療機構結合實際需要設立加班補助等作為單位內部績效工資發放子項目；三是允許根據所在縣（市、區）政府對基層醫療衛生機構績效考核結果適當調整績效工資總量；四是允許基層醫療衛生機構按規定提取上年度收支結余部分用于發放獎勵性績效工資；五是允許基層醫療衛生機構自主確定基礎性和獎勵性績效工資比例，加大獎勵性績效工資占比，并向關鍵崗位、業務骨干和貢獻突出的醫務人員傾斜；六是允許基層醫療衛生機構對符合規定的高層次人才或屬單位急需緊缺人才單列申報績效工資等。

省級的要求轉化為地方更為具體的做法。在韶關市，該市在“二類管理”方面明確：基層醫務人員的收入要適當高于本地縣（市、區）級公立醫院同等技術職稱醫務人員收入；醫療服務收入扣除醫療成本和醫療風險金后的結余的90%返還給基層；允許基層機構自主調整基礎性和獎勵性績效工資比例，加大獎勵性績效工資占比，重點向臨床一線、關鍵崗位人員傾斜。

廣東省基層醫務人員的薪酬明顯增長，活力逐步釋放。統計數據表明，2017年，該省基層醫療機構在崗職工年人均薪酬7.6萬元，比2015年的6.2萬元增長了22.6%；基層醫療衛生機構對高學歷高技術人員吸引力進一步增強。與2015年相比，2017年全省鄉鎮衛生院中級以上職稱占比達8.7%，比重提升0.3個百分點，高級職稱人數增加16.4%；基層服務能力和水平不斷提升，截至2018年10月底，全省74.4%的中心鄉鎮衛生院能開展所有一級手術和部分二級手術。部分地方改革起步較早，改革措施全面系統，改革成效十分顯著，比如廣州市花都區堅持十年“一元錢看病”，進一步完善三級醫療服務網絡，2017年區內就診率為90%，基層醫療衛生機構醫務人員年平均工資從2010年的6.1萬元增長到2017年的23.5萬元。

在現場會上，多地的代表均指出，推進基層衛生綜合改革，最根本的體會就是做活“人的文章”。“區醫改辦每半年聘請第三方對我院開展滿意度調查，調查結果顯示，歷年職工和群眾滿意度均達到90%以上。2018年上半年職工和群眾滿意度分別為96%和95%。”廣東省廣州市增城區石灘鎮中心衛生院院長陳人生表示，“人的文章”做好了，在醫藥費用、藥價和物價逐年上升的大趨勢下，醫藥費用不升反降。“轄區內大部分患者愿意到衛生院就診，初步實現了基層首診的目標，一定程度緩解了居民看病就醫問題。”

基層機構的政策要走出創新之路

廣東省的經驗正被更多的地方所借鑒，并根據省情、市情做出創新。

海南省衛生健康委基層衛生處處長潘文利（記者注：該省基層衛生處沒有健康兩個字）表示，海南省已明確，允許鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在保持公益一類性質不變的情況下，實行公益一類財政供給、公益二類事業單位管理；今年10月，海南省政府常務會通過《海南省基層醫療衛生機構標準化建設行動計劃》，預計投入20多億元，一年內完成基建任務和設備采購；海南省人社廳等部門提出，允許基層醫療衛生機構根據實際情況自主確定基礎性和獎勵性績效工資比例。

在山西省太原市，基層醫療機構在“保持公益一類性質不變、實行公益一類財政供給”的情況下，對扣除成本并按規定提取各項基金后的結余，可獲得至少90%的返還。“基層醫療衛生機構可用返還資金或年度收支結余部分，給予對口幫扶的上級醫院醫生適當的補助，原則上中級職稱每小時不低于100元、高級職稱每小時不低于160元。”該市衛生計生委調研員溫躍春表示，此舉有利于加大上級醫生服務基層群眾的激勵和保障力度。

國家衛生健康委基層衛生健康司相關負責人表示，基層機構的功能定位決定了政府的主導責任。改革是為了讓基層機構更好發展，該投入的一定要爭取投入到位，落實政府主體責任是強基層的基礎。在維護公平性、可及性的基礎上，下一步推動基層衛生綜合改革的重點是激發運行活力，調動積極性，以改革促發展，使得基層機構有內生動力去改進服務質量，提升服務能力，贏得群眾的滿意信任。