成都市溫江區萬春鎮地處溫江城區北部，全鎮占地面積56平方公里，下設20個村社區，服務人口69573人。萬春鎮中心衛生院從事公共衛生專職工作15人，慢病專職管理人員1人。轄區原發性高血壓規范管理患者4727人，2型糖尿病1342人。

“最好的醫療是健康促進，最好的慢病管理亦是健康促進”。本著慢病管理----健康促進的原則，落實健康中國戰略精神，因地制宜，我院將家庭醫生簽約服務與慢病管理有機結合。在慢病管理的創新舞臺上演繹一場動人的盛會：

一、家庭醫生與慢病管理“激情邂逅”，獻上一曲完美的慢病管理“華爾茲”。

1. 管理模式：我們從公衛科分散性慢病管理模式轉化成家庭醫生團隊責任分工型管理模式。

以前慢病管理模式是由公衛科主導，集體參與的形式開展慢病管理服務工作。2017年后，我們將慢病管理工作責任嚴格落實到家庭醫生團隊。以家庭醫生團隊分工合作的形式開展慢病管理工作。“家庭醫生團隊”這位出色的“表演者”以其獨具優勢的“形象”脫穎而出，站在管理的舞臺：

(1)      “天時”：目前國家醫改政策全面實行家庭醫生服務模式，全轄區各村社區均有固定的家庭醫生團隊開展工作，政策支持，醫院鼓勵，團隊合作，成為覆蓋轄區服務很好的資源。

(2)      “地利”：家庭醫生團隊覆蓋整個服務轄區，團隊分區負責，占據良好的地理覆蓋優勢。并持續開展下鄉服務工作：下鄉宣傳，下鄉義診，下鄉集中服務等均是到老百姓身邊，便于開展慢病管理工作。

(3)      “人和”：首先，家庭醫生成員相對固定，便于形成長期穩定的服務關系。其次，老百姓慢慢接受并知曉自己的家庭醫生，這樣便于提高慢病管理的依從性和知曉率。

2.管理開展：跟隨慢病管理----健康促進的初衷，將“社區行動、衛生服務”與家庭醫生定點服務、集中服務、入戶服務及義診義檢相結合，開展慢病管理工作，這場優美的演繹拉開帷幕：

（1）  家庭醫生集中服務VS慢病集中隨訪管理

（2）  家庭醫生工作站定點服務VS慢病村衛生站定點隨訪管理

（3）  家庭醫生入戶服務VS慢病入戶隨訪管理

二、家庭醫生慢病知識宣教，且看一場慢病管理的現代“音樂劇”。

1.打造家庭醫生朋友圈，且看家庭醫生每天給您傳播慢病管理的健康知識。像“微商”學習，打造“網紅醫生”及“明星醫生”，“俘獲”“低頭族”的心。實際是利用“互聯網+”時代的特點，通過醫生朋友圈發布及宣傳慢病防治知識。

1. 2.利用家庭醫生微信健康咨詢群，傳播和發布慢病防治知識及動態，時時接受患者微信咨詢，鼓勵患者參與慢病自我管理中。這場慢病管理的“音樂劇”有圖當然還要有聲音有回應。

三、家庭醫生倡導自我管理模式，最后再來一首慢病管理的歡快“大合奏”。

1. 1.家庭醫生慢病自我管理公開課走遍各社區。將健康促進的“健康政策”傳播，營造慢病自我管理的“健康環境”。

1. 2.家庭醫生團隊慢病防治保健操和轄區老百姓一起跳。

為做實慢病管理工作，將健康中國精神落實做細，成都市溫江區萬春中心衛生院從服務內容、服務模式、服務形式、服務質量等多方面思考，希望為轄區群眾提供更人性化、溫馨化、規范化、專業化的慢病管理服務，提高轄區群眾的獲得感及幸福感。我們相信慢病管理一直在路上，為追求更好的管理模式，我們一直在努力。

來源   第九屆慢病管理大會征文匯編