□醫(yī)法匯律師 山東省律師協(xié)會(huì)醫(yī)療侵權(quán)專業(yè)委員會(huì)委員 張勇

通過alpha案例庫的高級(jí)檢索，筆者對2018年1月1日至12月31日的醫(yī)療損害責(zé)任案件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，篩選出具有典型代表性的2866份二審判決書，從醫(yī)療科室分布、二審判決結(jié)果、爭議焦點(diǎn)、醫(yī)患雙方敗訴率、敗訴原因、病歷問題對醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的影響以及法院對鑒定意見的處理情況等方面，進(jìn)行了詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析，可幫助我們更加明確了解法院的審理判決情況以及法院對此類案件的審理趨向。

【數(shù)據(jù)凸顯諸多新變化】

◆一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件共計(jì)7461件，進(jìn)入二審程序的有3618件，經(jīng)過再審程序的案件有1170件。

◆醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，基層人民法院審理8004件，中級(jí)人民法院審理3785件，高級(jí)人民法院審理1006件，最高人民法院審理2件。

◆判決書結(jié)案的共有7571件，裁定書結(jié)案的共有4994件，這兩種文書類型占據(jù)了絕大部分的比例。值得注意的是，調(diào)解結(jié)案的數(shù)量為83件，較2017年的9件有了大幅上升，由此也可以看出以調(diào)解為主解決醫(yī)療糾紛的趨勢導(dǎo)向。

◆受理醫(yī)療損害糾紛案件數(shù)量排在前五位的是河南省、山東省、江蘇省、湖南省和湖北省，其中河南省的醫(yī)療案件數(shù)量超過了1000件。同時(shí)，湖南省、湖北省的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件數(shù)量較2017年有所上升，2018年所受理的醫(yī)療損害糾紛案件數(shù)量分別排在全國第四位和第五位。

◆醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件共計(jì)12849件，比2017年的12753件略有上升。其中，醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任糾紛12766件，侵害患者知情同意權(quán)糾紛31件，醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛52件。醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛的案件數(shù)量與2017年的32件相比有所增長。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件二審判決共2866件，其中醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任糾紛2854件，醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛7件，侵害患者知情同意權(quán)糾紛5件。

◆二審判決駁回率高，責(zé)任比例改判有難度。二審判決“駁回上訴、維持原判”的案件1980件，駁回率為69%，由此可見二審改判難度之大，也間接反映出一審程序的重要性。二審改判的案件883件，改判率為30%，其中僅涉及賠償數(shù)額變動(dòng)589件；從醫(yī)方的責(zé)任比例大小來看，二審判決增加醫(yī)方責(zé)任比例的案件210件，判決減少醫(yī)方責(zé)任比例的案件84件。

◆統(tǒng)計(jì)的2866件二審判決中，醫(yī)方敗訴2237件，占比78%；患方敗訴594件，占比21%。與2017年的醫(yī)方敗訴率77%、患方敗訴率23%相比，醫(yī)患雙方敗訴率基本持平。

【二審涉及的爭議焦點(diǎn)是什么】

二審中涉及最多的爭議焦點(diǎn)仍然是過錯(cuò)參與度的大小、賠償項(xiàng)目及賠償標(biāo)準(zhǔn)，其中尤以精神損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)問題爭議最大。

關(guān)于精神損害撫慰金的數(shù)額，法院一般都會(huì)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條的規(guī)定，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)程度、患者遭受的損害后果等實(shí)際情況酌情確定，二審中的改判率不高。

另外，法院對鑒定意見的采信情況以及病歷問題對院方責(zé)任比例的影響，也是常見的爭議焦點(diǎn)，分別占比21%和10%。

【未盡告知義務(wù)敗訴比緣何攀升】

2017年醫(yī)方敗訴原因占比最高的是未盡注意義務(wù)、延誤治療，為33%，其次才是未盡告知義務(wù)，占比23%。而在2018年，醫(yī)方因未盡告知義務(wù)而敗訴的案件數(shù)量高達(dá)952件，占比42%，與2017年相比增長了近20%，成為致醫(yī)方敗訴的第一大因素。

究其原因，一方面與患者對自身知情同意權(quán)的維護(hù)意識(shí)越來越強(qiáng)有關(guān)；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者及其家屬履行告知義務(wù)的主要證據(jù)為病歷材料，而病歷材料記錄不完整、書寫不規(guī)范會(huì)直接影響法院的判定。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者及其家屬的告知多為形式上的告知，不注重告知義務(wù)的全面履行，這也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易被認(rèn)定存在過錯(cuò)。

【患方敗訴原因有何特點(diǎn)】

在患方敗訴的案件中，醫(yī)方無過錯(cuò)或醫(yī)方過錯(cuò)與損害后果之間不存在因果關(guān)系的比例高達(dá)51%，較2017年的41%上升了10%，依然是患方敗訴的最主要原因。

其次是未進(jìn)行鑒定，原因多是由于患方對病歷材料的真實(shí)性有異議，經(jīng)法院釋明后果后依然堅(jiān)持不申請鑒定，或鑒定機(jī)構(gòu)因患方不認(rèn)可病歷材料而退鑒。

因未尸檢導(dǎo)致鑒定不能，從而造成患方敗訴的案件占比8%，成為患方敗訴的第三大原因。

另外有2%的患方敗訴案件，是由于患方丟失了門診病歷材料，導(dǎo)致舉證不能，將自己置于訴訟中的不利地位。在此也提醒醫(yī)患雙方，要依照法律規(guī)定保管好自己所掌握的病歷材料，避免因舉證不能而敗訴。

【病歷問題影響醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定】

病歷問題對院方責(zé)任的影響可分為實(shí)質(zhì)性的影響和非實(shí)質(zhì)性的影響兩類。前者是指病歷材料的真?zhèn)巍鴮懖灰?guī)范等問題，影響了法院對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任大小判定的情形；后者是指病歷材料存在的瑕疵問題，不足以使法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)，或者經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理解釋，法院直接認(rèn)定病歷材料不存在問題的情形。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條相關(guān)規(guī)定，以及2866份二審判決書，可以總結(jié)出法院在審理該項(xiàng)爭議時(shí)的主流觀點(diǎn)：“只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為掩蓋其責(zé)任，改變病歷中真實(shí)的診療經(jīng)過、診療用藥等，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的認(rèn)定或者司法鑒定意見產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響時(shí)，才應(yīng)認(rèn)定為篡改、偽造病歷材料”。因此，審判實(shí)踐中很難認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造病歷的行為，而多是歸為病歷書寫存在瑕疵，不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的認(rèn)定。

但需要注意的是，在病歷材料書寫不及時(shí)致病歷缺失、病歷材料前后記錄矛盾較明顯的情況下，患者對病歷材料提出異議導(dǎo)致無法進(jìn)行鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可能會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。這提示，病歷材料作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中最重要的證據(jù)，其規(guī)范與否對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任認(rèn)定有著極為重要的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病歷材料的管理。

【異議被法院駁回探因】

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在司法實(shí)踐中鑒定意見異議駁回率高。在2866件醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，有820件涉及鑒定意見應(yīng)否采信的問題。其中鑒定人出庭接受質(zhì)詢的案件176件，當(dāng)事人提出書面質(zhì)詢、鑒定人出具書面回函的案件119件，而法院準(zhǔn)許重新鑒定的案件僅57件。

當(dāng)事人未申請重新鑒定，也未申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，其對鑒定意見提出的異議被法庭直接駁回的案件有439件，原因大多為：“未能提交相反證據(jù)證實(shí)鑒定意見存在錯(cuò)誤”“司法鑒定意見作出之前，已舉行有當(dāng)事人參與的專家鑒定組聽證會(huì)，雙方當(dāng)事人均做了充分陳述，并且該鑒定不存在鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)鑒定資格或者鑒定程序嚴(yán)重違法以及鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足等情形。”

因此，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，若當(dāng)事人無法提供專業(yè)、權(quán)威的證據(jù)來反駁鑒定意見，其自行表述的異議很難對案件產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。

【專家輔助人出庭率低】

民事訴訟法規(guī)定了專家輔助人制度，以幫助當(dāng)事人對鑒定意見或者案件的其他專門性事實(shí)問題提出專業(yè)性意見，同時(shí)也輔助人民法院對鑒定意見進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，消除醫(yī)患雙方專業(yè)知識(shí)差距，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中的平等對話。

分析發(fā)現(xiàn)，2018年當(dāng)事人申請有專門知識(shí)的人出庭的案例僅有11例，與鑒定人的出庭比為1∶16，專家輔助人出庭率極低。其可能的原因：

首先對于患方來講，由于其不具備專業(yè)的法律知識(shí)，不了解專家輔助人制度的法律規(guī)定，加之缺乏相應(yīng)的專家資源和信息，申請專家輔助人出庭需要承擔(dān)一定的費(fèi)用，加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此申請專家輔助人出庭具有困難；其次，對于醫(yī)方來講，往往自認(rèn)為本身具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，忽視了其所欠缺的鑒定及庭審質(zhì)證方面知識(shí)的不足，所以其一般也不會(huì)向法院申請專家輔助人出庭；最后，一些代理律師也容易忽視專家輔助人制度的實(shí)際意義，認(rèn)為專家輔助人出庭對案件不會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，沒有及時(shí)為當(dāng)事人申請專家輔助人出庭。

實(shí)踐提示，醫(yī)患雙方都應(yīng)當(dāng)重視專家輔助人制度，讓其真正發(fā)揮對“以鑒代審”現(xiàn)象的制約作用。