2016年6月6日，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、民政部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布，并自發(fā)布之日起實(shí)施。

這也是我國(guó)第一份專門(mén)安排家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政府文件。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）要求。

2011年7月《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要。

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門(mén)人”。

建立全科醫(yī)生制度，為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求和必由之路。建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，也是許多國(guó)家的通行做法和成功經(jīng)驗(yàn)。

2015年9月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也要求，建立基層簽約服務(wù)制度。

據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布同日原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的權(quán)威解讀談及為什么要推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)說(shuō)，當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。同時(shí)，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐證明，在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢(shì)下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長(zhǎng)期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門(mén)人，增強(qiáng)群眾對(duì)改革的獲得感，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

自國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）印發(fā)以來(lái)，國(guó)家層面和各地開(kāi)展了多種形式的簽約服務(wù)試點(diǎn)，在團(tuán)隊(duì)組建、籌資、激勵(lì)、考核等新機(jī)制方面進(jìn)行了積極探索，并得到群眾的認(rèn)可和歡迎，為改革積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)和廣泛的群眾基礎(chǔ)。

同時(shí)，也存在一些問(wèn)題制約了簽約服務(wù)工作的推進(jìn)。主要包括簽約服務(wù)內(nèi)涵有待完善、簽約服務(wù)籌資機(jī)制尚不健全、家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的激勵(lì)不足等。

同時(shí)，在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才。

這些問(wèn)題都需要通過(guò)改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利推廣。

以上權(quán)威解讀，對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的必要性、重要性以及存在的問(wèn)題講的很清楚。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要目標(biāo)是，2016年，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開(kāi)展試點(diǎn)。重點(diǎn)在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。

到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

就在一切似乎都在按部就班的開(kāi)展著的時(shí)候，2017年12月，一場(chǎng)突如其來(lái)的流感又一次擠爆了大醫(yī)院后，有媒體開(kāi)始質(zhì)疑超過(guò)5億人簽約的家庭醫(yī)生所發(fā)揮的作用，以及數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

之后，關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不再?gòu)?qiáng)求數(shù)量，不再追求簽約率了，轉(zhuǎn)而更加注重簽約服務(wù)的質(zhì)量。

2018年《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕562 號(hào)）中沒(méi)有再提簽約率，但其中規(guī)定：在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。不要盲目追求簽約率，不要層層加碼，同時(shí)要采取措施避免簽約服務(wù)數(shù)量下滑。

這實(shí)際上是要求基層不要再盲目追求提高簽約率，而是專為鞏固簽約率。然而文件仍然要求“建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)率達(dá)到100%”，也顯得難以完成。

因?yàn)椴还苣阕龅脑趺幢M心盡力，總有一些人因?yàn)檫@樣那樣的原因不可能做到100%，而要做到肯定有假。

凡是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的人都知道，貧困戶致貧原因很多，因?yàn)樯』蛘邭埣仓仑毜闹皇且徊糠侄选＿€有一些年紀(jì)輕輕、身體健康的建檔拉卡貧困人口被要求作為簽約對(duì)象，當(dāng)基層醫(yī)生按照要求上門(mén)開(kāi)展履約服務(wù)的時(shí)候，經(jīng)常找不到人，或者上門(mén)次數(shù)多了還生厭；還有一外出務(wù)工的貧困戶也要求百分之百簽約，由于這類群體常年在外，即使回來(lái)時(shí)能夠簽約，但是履約基本上很難做到。

于是出現(xiàn)家簽約或假履約，這是典型的形式主義。

最近，安徽省衛(wèi)健委在有序整治市縣健康脫貧抬高標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題方面，要求未出臺(tái)“加碼”政策的，一律不得新出臺(tái)任何“加碼”政策。出臺(tái)“加碼”政策的確保4月20日前取得階段性整改成效，6月底之前全部穩(wěn)妥調(diào)整到位。

盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是未來(lái)的趨勢(shì)，設(shè)計(jì)思路無(wú)疑是正確的，符合衛(wèi)生工作由治病為中心轉(zhuǎn)為以人民健康為中心的職能轉(zhuǎn)變，也應(yīng)該有廣闊的前景；盡管在積極推進(jìn)過(guò)程中，也在不斷改進(jìn)和完善，但對(duì)于基層，也確實(shí)成為不堪重負(fù)的千斤重?fù)?dān)。

原因一：中國(guó)人向來(lái)講誠(chéng)信，古代圣人就說(shuō)：人而無(wú)信不知其可。誠(chéng)信二字就有說(shuō)說(shuō)話算話、人言為信的意思，不太喜歡搞個(gè)書(shū)面東西來(lái)簽字畫(huà)押，因此，在一個(gè)村子里，鄉(xiāng)村醫(yī)生一輩子給群眾看病，本來(lái)就是家常便飯，當(dāng)下紙面上的簽約內(nèi)容實(shí)際上在沒(méi)有簽約的時(shí)代，也是鄉(xiāng)村醫(yī)生與當(dāng)?shù)卮迕裥睦锩娴募s定，因此，如今搞個(gè)協(xié)議似乎顯得多余。

原因二：簽約服務(wù)統(tǒng)一的文本內(nèi)容，既無(wú)法體現(xiàn)某一位村醫(yī)與當(dāng)?shù)厝罕姷囊庠福搽y以表達(dá)雙方的真實(shí)意圖，因?yàn)榇迕褚仓来遽t(yī)的能耐，有的書(shū)面的協(xié)議內(nèi)容，村民根本不相信可以履約，因此這種統(tǒng)一文本式的簽約服務(wù)協(xié)議一開(kāi)始就是形式主義。

原因三：全科醫(yī)生數(shù)量不足，質(zhì)量不高，是最重要的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。即使簽約了，也是一張廢紙，應(yīng)約而簽的村民基本上沒(méi)有多少人相信。

原因四：正如《指導(dǎo)意見(jiàn)》公布之前所提出的，一些問(wèn)題制約了簽約服務(wù)工作的推進(jìn)。主要包括簽約服務(wù)內(nèi)涵有待完善、簽約服務(wù)籌資機(jī)制尚不健全、家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的激勵(lì)不足等。

同時(shí)，在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才。這些問(wèn)題都需要通過(guò)改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利推廣。

而今，這些問(wèn)題依然是問(wèn)題，依然沒(méi)有解決，因此這也是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵。