在編輯近期的《藥物不良反應雜志》時，筆者接觸到兩篇與患者安全有關的文章：

一篇是李曉玲等的《我國67家醫院用藥安全自我評估結果分析》，這篇文章報道了合理用藥國際網絡（INRUD）中國中心組臨床安全用藥組和中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會組聯合組織的一項調查，在INRUD成員單位中，本著自愿的原則，采用美國《2011版ISMP醫院用藥安全自我評估標準》中譯版，對本單位用藥安全狀況進行自我測評。

另一篇是張青霞等的《全國臨床安全用藥監測網臨床安全用藥年度報告(2018)》，這是我國首次像每年藥監部門的藥物不良反應年度報告一樣，公布我國醫療差錯中的用藥錯誤。

為什么對醫務人員犯下的錯誤不作懲罰呢？為什么我們要公布我國用藥錯誤的數據呢？

最近，我針對一項處理意見做了一個小調查，一位護士把每周注射1次的聚乙二醇干擾素，錯按每天1次為患者進行了注射，導致患者發生嚴重不良反應。事故后處理意見中，爭議最大的一項處理措施是：“涉事護士做出深刻檢查，向患者道歉，并停發3個月獎金。”大多數人認為，這項措施是“重要”或“非常重要”的。這是因為我國大多數（甚至可以說是絕大多數）管理者都認為“不懲罰不長記性”“不懲罰無法向患者交待”或“懲罰可以使大家在工作中更加小心謹慎”等。但是，懲罰真的有效嗎？真的能夠減少用藥錯誤的發生嗎？

長期以來，由于深受責備文化的影響，醫務人員面對錯誤造成的不良后果，往往采取隱瞞、推卸或躲避的態度。因此，懲罰錯誤不僅造成醫務人員在事故發生后緊張、焦慮，甚至引起失眠，對今后工作產生不良影響，進而導致更多的錯誤被瞞報、漏報，失去查明錯誤原因、糾正錯誤和防止錯誤再次發生的機會，并形成惡性循環。

如果醫務人員發錯藥只是懲罰，記住這個錯誤的只有一個人，或少數一些人，別的人可能還會出錯；如果因害怕懲罰而隱瞞，那就更加糟糕，不僅沒有人能記住，還可能因僥幸，而降低對錯誤的警惕。

美國醫學研究所發表的《人非圣賢孰能無過》一文，給患者安全理念帶來了巨大的改變。例如用藥錯誤中比較常見，且容易造成嚴重后果的甲氨蝶呤片，治療腫瘤是每天吃一片，而治療非腫瘤患者是每周吃一片。

如果及時上報，經過對用藥錯誤數據的分析發現，醫生錯誤地把非腫瘤疾病患者甲氨蝶呤片每周1次的劑量處方成每日1次是用藥錯誤發生的最主要原因。醫院采取優化計算機信息系統，將甲氨蝶呤片非腫瘤用途的“每周1次”頻次在計算機程序中固化、限制甲氨蝶呤片的劑量或對每日1次的劑量實施報警等措施，可以完全杜絕甲氨蝶呤片在醫生處方環節發生的錯誤，明顯減少了甲氨蝶呤片相關的用藥錯誤發生。

全球范圍內，每年因用藥錯誤而產生的花費高達420億美元，幾乎占據了全球在醫療領域總費用的1%。僅在美國，藥物錯誤每天至少造成1人死亡，每年傷及約130萬人。

用藥錯誤發生在用藥安全管理薄弱的情況下或一些人為因素造成，例如衛生工作者疲勞、環境過度擁擠、員工短缺、培訓不好，以及患者信息錯誤等，這些因素都可能影響藥物的處方、調配、消費和監測，有可能導致患者嚴重傷害、殘疾甚至死亡。

2017年3月，世界衛生組織（WHO）在德國波恩舉行的第二屆全球患者安全部級峰會上發布了第三項全球患者安全挑戰——無傷害用藥，呼吁在未來5年內，將所有國家嚴重、可避免的藥物相關的傷害減少50%。

要實現WHO這項無傷害用藥的挑戰，促進患者用藥安全，最佳的方法就是改變以往的思維模式。在醫療機構營造主動報告用藥錯誤、避免苛責錯誤的發生、公開分享醫療錯誤，以促進從錯誤中學習并加強培訓的“非懲罰性患者安全文化”。

全國臨床安全用藥監測網自2012年9月至今，已經收到4萬多份用藥錯誤的報告。為了使更多的醫療機構及醫務人員了解我國用藥安全情況，以及有關用藥錯誤的數據，INRUD中國中心組臨床安全用藥組首次發布2018年全國臨床安全用藥監測網的數據，以鼓勵更多的醫療機構和醫務人員報告用藥錯誤，建立用藥安全的意識，減少用藥錯誤發生。

患者安全是關乎人民群眾生命健康的重要問題，也是衛生健康服務的基本原則之一，是醫療機構醫療質量管理的底線和核心內容，更是全球醫療衛生質量的大挑戰。希望更多的人能夠了解患者安全文化，包括醫療機構的領導、醫務人員，也包括患者及其家屬。患者安全，需要人人參與，需要醫藥攜手，需要所有人共同努力。

（文/ 《藥物不良反應雜志》副主編  蔡晧東）