在很早很早以前，筆者就關注并提醒過基層浪費醫?；疬@事。

可在分級診療大政方針的指引下，很多決策者總以為讓更多病人在基層住院看病是醫改取得成績的體現，因此并沒有引起更多關注。

終于，5月6日北京市召開2019年醫療保障工作會議，北京市政協副主席、北京市醫保局局長于魯明揭開這個“蓋子”。

他在報告工作時表示，首都欺詐騙保形勢嚴峻，一些醫療機構引導患者過度就醫，有社區一級的醫療機構，年醫療費用最高的竟達到近億元。

那么，基層醫療費用迅猛增長到哪兒去了？

住院率猛增，為什么沒有引起注意？

住院率是個什么東西？也許一般人不太注意這個。

實際上比較正規的說法是：住院率指某地某類人群在某一段時間內住過院的人次數與該地此類這段時間內的此類人群數量相比所得出的百分數。用一個通俗的說法就是住院率就是住院人數／總人口數，即每個人平均住院次數。中國的年住院率在2008年之后急速增長。2008年，中國住院率為8.7%，2017年，增長到17.6%，十年的時間，住院率增長一倍。

有趣的是，中國的住院率呈現明顯的地區差異，經濟發展較好的東部地區居民年住院率最低，西部地區最高——和經濟發展水平呈反向分布。

更值得注意的是，有人認為，住院率和老齡化緊密相關，但詭異的是，新醫改7年后，全國老齡化率比北京低近8%，但住院率卻高了5.7%。中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬認為，多出來的5.7%屬于過度住院。

基層醫療機構都收住了些啥病人？

我們常常把關注的焦點放到了住院難、人滿為患的大三甲醫院，總以為大醫院存在過度醫療和誘導病人住院的情形，往往忽視了基層醫療機構。

實際上基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）卻是過度醫療的重災區，這些看起來花費不大但住院人數眾多的基層醫療機構卻是浪費醫保基金的“敗家子”，他們造成的浪費不被關注，也不驚人，但卻可能更加嚴重，就如同年久失修的水管一直在跑冒滴漏一樣。據了解基層的人反映，基層醫療機構收治的住院病人絕大部分可能是并不需要住院的，因為各種政策原因，造成了病人住院。

基層出現浪費醫?；穑瑔栴}在基層嗎？

更為可怕的是，基層出現的這種嚴重浪費醫?；鸬膯栴}，并沒有引起決策層重視，而已經意識到這一問題的大多數人還認為，問題就出在基層醫療機構。

北京市醫保局局長于魯明就認為，一些醫療機構引導患者過度就醫，有社區一級的醫療機構，年醫療費用最高的竟達到近億元。這種話語邏輯，實際上就是，基層浪費醫保基金就是一些醫療機構引導患者過度就醫。

然而事實真的如此嗎？未必。

大醫院擴張沒控住

多年來，國家三令五申提出，控制大型公立醫院規模擴張，并信誓旦旦地指出，嚴格控制公立醫院床位審批，嚴格控制公立醫院建設標準，嚴禁豪華裝修，公立醫院病房建設應當以3-6人間為主，嚴格控制公立醫院大型醫用設備配置，嚴禁公立醫院舉債建設，對嚴重超出規定床位數標準、未經批準開展項目建設、擅自擴大建設規模和提高建設標準等的公立醫院，要進行通報批評，暫停大型醫用設備配置許可、等級評審等審批和財政資金安排，同時要追究主要負責人責任。然而這些禁令，執行了嗎？

縣級醫院及基層醫院爭上等級，便好嗎？

除了公立醫院擴張任性外，縣級醫院和基層醫院上等達標一直是國家鼓勵的。在縣級醫院服務能力建設方面，第一批建設了500家，第二批又安排了500家，后來覺得不能滿足社會需要，又有增加，其核心是通過建設，使縣級醫院達到三級醫院水平。這在一定程度上助長了縣級醫院爭上三級醫院。而在優質服務基層行活動方案中，繼續堅持，凡是達到二級醫院水平的可以申請二級醫院評審。這一系列做法，實際上表明國家鼓勵醫院上等級這種規模擴張發展思路。

錯誤的政策誘導基層過度醫療

這方面，有醫療機構本身的問題，也有病人問題，但更多的是政策問題。醫療機構存在的問題是出于自身發展利益或經濟運行壓力考慮，努力多掙錢；而病人方面，有的出于對醫療服務的片面認識，認為只要有毛病，就住院治療，花錢都是國家的，似乎住院吊吊水，自己花錢不多，還占了好大便宜。而政策方面的問題才是最主要的，諸如基層報銷比例過高，健康扶貧取消起付線等等，極大地刺激了患者不恰當的醫療需求。當然，這種過度醫療，除了基層，民營醫院、公立醫院各有各的招數。

醫保局責任重大任重道遠。從目前看，打擊騙保似乎是主旋律，這種治理思路的邏輯是騙保主要是“別人”的原因，不是醫保政策的原因。因此，筆者擔心，如此打擊也許并不能解決根本問題，打擊騙保豈止只是一個打擊可以了事？也許更需要的是從提高醫療保障部門的管理能力入手，如提高專業化程度、職業化能力、信息化水平。

真心期待，醫保局能夠快速步入正道，并一路走好。（原標題：《基層醫療費用迅猛增長到哪兒去了？》）