患者李某入院待產被診斷為：1孕1胎0產妊娠39＋6周LOT先兆臨產，臍帶繞頸1周。醫院對患者及胎兒狀況評估后告知患者：第一胎，骨盆外測量正常，估計胎兒體重3.2kg，可經陰道試產，在試產過程中可出現臍帶牽拉胎盤、胎兒窘迫、頭盆不稱、產程異常等情況，必要時需鉗產或剖宮產終止妊娠。患者在《陰道分娩知情同意書》上簽名，并確認決定陰道分娩。當日下午17時醫院向患者告知其被診斷為“1孕1胎0產妊娠39＋6周LOT先兆臨產”、“胎兒窘迫？”、“臍帶繞頸1周”，告知病情：“胎兒窘迫有胎死宮內的可能，入院后予吸氧，改善胎兒宮內供氧、左側臥位對癥治療”。患者在該病情告知記錄上書寫“明白，不同意剖宮產，堅持要求陰道分娩，后果自負”，并簽名確認。第二日早晨6時，患者經被查多普勒聽不到胎心音，胎死宮內。患者認為該院婦產科醫師責任心不夠，醫院管理有問題，導致沒能及時發現胎兒胎心異常并能及時處理而致死胎，要求醫院賠償。

法院認為，現存的病歷原件中《產程圖》和《護理記錄單》與醫院向法院提交過的復印件記載內容不一致，而醫院作出病歷是為完善而修改、病歷內容沒有實質性不同的解釋并不合理，故認定醫院存在篡改病歷的行為，從而推定醫院對患者的損害結果有過錯。綜合考慮醫院的過錯程度、侵害的后果、法院所在地的平均生活水平等因素，酌定醫院賠償患者醫療費及精神損害撫慰金共計41000元。

一、關于病歷的書寫規范

《侵權責任法》第六十一條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。電子病歷應當設置歸檔狀態，醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

二、病歷管理制度的基本要求

病歷管理制度指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。根據國家衛健委《醫療質量安全核心制度要點》中病歷管理制度的規定，醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。病歷的書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

三、篡改病歷的法律責任

《侵權責任法》第五十八條：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。“本案中醫院現存的病歷原件中《產程圖》和《護理記錄單》與醫院向原審法院提交過的復印件記載內容不一致，醫院解釋為產婦出院后醫院質檢科對病歷原件進行檢查質控、歸檔，在此過程中，質檢科發現其中的《產程圖》記錄不規范、有錯漏，于是要求當值護士重新規范繪制《產程圖》，質控后，病歷原件歸檔。醫院收到法院送達的起訴后，醫院委托律師代理訴訟，辦理相關手續的部門是醫務科，代理律師要求醫務科提供病歷復印件，醫務科工作人員于是將此前保存的病歷復印件，再補充部分此前未復印的病歷（因爭議發生后的診療病歷原件仍繼續記錄）的復印件一起交給律師，于是就出現了代理律師提交的《產程圖》復印件與病歷原件不一致的情況。但是該解釋因為不符合《病歷書寫基本規范》等法律法規的規定而未得到法院的認可，并以此推定醫院對患者的損害結果有過錯。

病歷是對患者診療過程的記錄，醫療機構應當按照規定及醫療質量安全核心制度的要求規范書寫并保存病歷，以確保對診療過程的真實反映，病歷的修改也應嚴守規范，避免類似案例的重演。