在國家基本公共衛生服務項目中，基層醫療機構出現問題最多的往往是居民健康檔案的真實性。

今天，筆者重點談一談評價專家是如何在現場對居民健康檔案真實性進行核查的。

我們先來了解一下，什么居民健康檔案？

居民健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化文件記錄。

居民健康檔案內容主要由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛生服務記錄組成。

※個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

※健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

※重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙和肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄。

※其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

建檔的概念是什么？

《規范》首次對建檔的概念進行了明確：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，并發放居民健康檔案信息卡。其中0-6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上視為建檔。

前面似乎是許多看似和居民健康檔案真實性核查不相關的內容，實則是為下面居民健康檔案真實性核查做好鋪墊。

專家到達現場后怎么查，查什么？

一般專家會從被評價的基層機構中隨機抽取10名不失訪且已經復核居民健康檔案的人員，其中老年人2名、高血壓患者2名、糖尿病患者2名，一般人群4名核查真實性。

根據居民健康檔案真實性核查表，專家會通過電話（面對面）與核查對象的個人基本信息表進行比較，除（一）之外，任何一項訪談情況與健康檔案不符，即視為不真實：

（一）訪談情況與個人基本信息表相符：個人基本信息提供情況與信息表記錄一致，包括承認檢查（自己提供血型），有血型記錄；承認簽字，有簽字記錄；否認檢查（自己提供）血型，無血型記錄；否認簽字，無簽字記錄；藥物過敏史和既往史相符）；

（二）訪談情況與個人基本信息表不符：否認檢查（自己提供）血型，有血型記錄；

（三）訪談情況與個人基本信息表不符：否認簽字，有簽字記錄；

（四）訪談情況與個人基本信息表不符：藥物過敏史、既往史。

藥物過敏史：表中藥物過敏史主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其它其它藥物過敏，一定請在其他欄中寫明藥物名稱。

這里出現不真實情況最常見的原因是，建檔人員在詢問核查對象沒有以上三種藥物的過敏史之后，沒有再深挖有耐心地詢問有無其它藥物過敏史，雖然是沒有詢問到，就順理成章地認為其無其它藥物過敏史。

既往史：疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。

對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。

出現不真實的原因是建檔人員簡單詢問過核查對象之后，僅僅對納入管理的高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、結核病等患者進行記錄之外，對患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤、肝炎等其它法定傳染病、職業病等患者不詢問不管理也不記錄。

手術：填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。

出現不真實的原因是建檔人員認為手術非常成功，只要核查對象不說，沒人會打破砂鍋問到底的，怕麻煩不記錄、也不錄入。

外傷：填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。

出現不真實的原因和手術情況一樣，也是怕麻煩圖省事根本不詢問。

輸血：填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。

出現不真實的原因是建檔人員認為一般情況下誰會好好的輸血，問了發生的概率也不大。

家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。沒有列出的請在“其他”中寫明。

出現不真實的原因是建檔人員不詢問，記錄也不詳細。還有一個就是核查對象本身的原因，出于升學、參軍、就業、婚嫁等保護家庭成員角度考慮，有意隱瞞家族史。

做好居民健康檔案管理非一日之功，如何有效破解專家詢問與核查對象回答不符的問題，關鍵是建檔人員要仔細詢問、良好溝通、認真填寫、如實記錄。

當然，居民健康檔案管理這是一項巨大的系統工程，做實居民健康檔案更是需要基層公衛人員事無巨細、一絲不茍。希望筆者上面的問題分析，能對大家有所助益。