近日，筆者圍繞醫(yī)改對北京大學人民醫(yī)院副院長張俊進行了一次訪談。這位有著二十余年臨床一線工作經(jīng)驗和十余年醫(yī)院管理工作經(jīng)驗的副院長，從醫(yī)院管理者如何看待“醫(yī)改”的角度和我們深入分享了一些觀點。

比如醫(yī)改領域一直討論比較多的“三明模式”，它有它的優(yōu)點，能用便宜的藥、用很少的錢解決老百姓大多數(shù)疾病。我相信在很多地方是適合“三明模式”的。但我們同時也應該意識到這種模式不是萬能的，也不是所有地區(qū)、所有醫(yī)院都適用的。因為在一個醫(yī)療體系中，不同層級的醫(yī)療機構功能定位是不一樣的，一定要有一部分代表前沿，與國際的理念和技術接軌；一部分要起到保基本的作用，讓老百姓能花比較少的錢也能看得起病。但現(xiàn)在在我們的醫(yī)改中，這種定位上的區(qū)分一直不明確，不只是“三明模式”，很多取得了一定成效的制度改革都容易被誤認為可以適用于所有對象、解決所有問題，這樣就很容易從一個極端走向另一個極端。所以在我看來，政策制定者在推行一項新制度時，一定要清楚地知道它能解決哪些問題，明確其作用的對象和范圍。

第二，醫(yī)改的經(jīng)驗已經(jīng)積累了足夠多，問題也基本清楚了，現(xiàn)在到了回顧梳理的“精細化”改革的時候了。過去我們國家做了很多制度探索，可以說把能走的改革思路都走了一次，積累了很多經(jīng)驗，但是很多工作是缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性的，有的專家研討會就像“發(fā)燒友聚會”一樣，討論完就完了。比如北京從十多年以前就開始做DRG（按疾病診斷相關分組）付費的探索，但到現(xiàn)在最基本的病案首頁問題還沒有完全解決，疾病編碼不同區(qū)域還沒有統(tǒng)一。醫(yī)保做了統(tǒng)一編碼之后這種情況會改善一點。

現(xiàn)在到了改革深水區(qū)，這種粗放型改革方式是不可取的，需要國家層面建立專門的研究機構、技術機構，成立專業(yè)隊伍牽頭開展一些回顧性研究工作，明確哪些改革適用于哪些范圍、具體應該怎么做，比如DRG付費可能需要每年調整費率，比如國談、國采需要形成常態(tài)化機制，而這些工作是地方?jīng)]有精力也沒有能力開展的。

第三，“三醫(yī)聯(lián)動”很關鍵，有些工作看起來是醫(yī)保的，但其中的問題不是單靠醫(yī)保能解決的。我們還是以DRG付費這項工作來舉例，國外做病種費用測算比我們簡單得多，因為他們的藥品、醫(yī)療器械種類數(shù)量都比我們少很多，而且價格比較穩(wěn)定。我們雖然借鑒了很多國外的DRG付費經(jīng)驗，但實際操作起來，我們有成百上千種藥品、耗材、檢查設備，彼此價格千差萬別，這樣肯定很難做好費用測算。而這些問題就不單是醫(yī)保的問題了，需要我們先提高藥品、醫(yī)用耗材的行業(yè)集中度，壓實價格，改變現(xiàn)在多小散亂的局面，那個時候DRG的病種費用測算自然就比現(xiàn)在更容易做，也會更規(guī)范。

1.不管是單病種付費還是DRG付費，臨床路徑都很關鍵。現(xiàn)在雖然推出了一些臨床路徑或者診療規(guī)范，但還存在很多過度醫(yī)療、濫用輔助用藥的情況，這樣不僅會增加患者和醫(yī)保的醫(yī)療費用負擔，有時候甚至還可能引發(fā)藥物不良反應或者引起一些并發(fā)癥。而通過臨床路徑來規(guī)范診療行為，對于控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療質量和效率是非常有效的手段，所以希望醫(yī)保在推進單病種和DRG付費改革時能夠更多關注臨床路徑。

2.當前臨床路徑推行主要存在2點問題。第一，涉及病種有限，目前的臨床路徑尚沒有實現(xiàn)對臨床常見疾病的覆蓋，理想狀態(tài)是80％-90％以上的診療行為能夠處于臨床路徑的規(guī)范下；第二，很多醫(yī)院或者臨床醫(yī)生沒有意識到臨床路徑的重要性，覺得麻煩，存在為了“路徑”而“路徑”的情況，希望醫(yī)保部門能夠借著這次DRG付費改革的契機加大對臨床路徑的宣傳推廣力度，讓更多醫(yī)務工作者，尤其是一線的年輕醫(yī)生了解臨床路徑對醫(yī)療質量和醫(yī)療效率的重要性。

再回到分級診療上面，在我覺得主要存在3點問題：

第一，是政策頂層設計有了，落地實施不到位。比如對于家庭醫(yī)生制度，我們可以調研一下每個家庭醫(yī)生到底簽了多少病人，到底能不能真正負起簽約病人的健康責任，能不能讓患者有序轉診。如果為了簽約而簽約，那這個政策就沒有任何效果。

第二，是基層的診療能力確實跟不上。我們可以通過藥品下沉、報銷比例傾斜等方式引導患者在基層就診，北京地區(qū)的改革有過一定成效，大醫(yī)院門診量曾在2017、2018年出現(xiàn)過一段時間降低，但現(xiàn)在很多都反彈回來了，這是為什么？因為基層服務能力沒有提升上來，老百姓發(fā)現(xiàn)多花幾十、幾百塊可以享受到更可靠的醫(yī)療服務，就更不會去基層看病了。

第三，“雙向轉診”中的“上轉下”存在問題。比如我們醫(yī)院有些患者到了康復階段可以回基層了，但依然轉不出去，因為基層醫(yī)務人員的工資都是固定的，接轉診的患者基本不會影響他們績效，他們根本沒有動力接。現(xiàn)在很多所謂的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體其實都存在這樣的問題，只是看起來綁在一起了，但薪酬、績效考核、人事等各方面都是各自獨立的，互不影響。

一是建立基層醫(yī)務人員的培訓體系。像國外一樣，一年里必須有一段時間到三級醫(yī)院進修，結束之后還要由三級醫(yī)院考評是否合格，保持知識更新的同步，這樣即使基層醫(yī)務人員不會做大手術，但至少碰到這種情況知道哪些病人可以轉，轉到哪里。

二是要在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內部實現(xiàn)績效考評的同步，通過建立利益聯(lián)結機制，讓三級醫(yī)院能夠有辦法對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內部的二級、基層醫(yī)療機構的定期進修、轉診等工作進行管理，這樣才能實現(xiàn)實質性的“聯(lián)合”，否則大家還是各忙各的狀態(tài)。  

再來看醫(yī)院的醫(yī)保管理隊伍，首先不要光把這個部門當成只負責和醫(yī)保對接的、算賬審核的部門，它更多的意義應該是借助醫(yī)保的政策為臨床服務，引導醫(yī)務人員的診療行為合規(guī)，提升醫(yī)院整體運行效率。比如我們醫(yī)院最近正在為DRG付費改革做模擬預實驗和節(jié)約型預案，醫(yī)保處下基層工作做的很好，把所有超標的病例都和臨床醫(yī)生分析清楚，讓醫(yī)生知道是哪里做的不夠規(guī)范才導致病種費用超支。

我們都知道國外的人力很貴，但是每個醫(yī)院都有相當規(guī)模的醫(yī)保結算隊伍，從幾十人到上百人不等，畢竟醫(yī)院的主要收入來源是醫(yī)保。省錢并不是個壞事，不管醫(yī)院的資金來源有多少，良好的運營對醫(yī)療效率、診療規(guī)范的最好證明。另外，對于像北大人民醫(yī)院這種大型公立醫(yī)院，醫(yī)保管理部門還需要發(fā)揮一些為政府政策制度提供真實數(shù)據(jù)支持，建言獻策的作用。

這其中最重要的就是要發(fā)揮好商業(yè)保險的補充作用，尤其對于中產(chǎn)階層以上的，商保應該是和基本醫(yī)保一樣重要的保障形式，它對于大病的保障能力更強，也能夠讓大家獲得更舒適、更高質量的醫(yī)療。在市場經(jīng)濟體制下，國家應該多鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展。再者就是慈善基金的力量還沒有完全發(fā)揮出來。中國的富人不少，慈善基金總量也不少，但缺少好的管理平臺和管理機制。如果能把這部分資金真正利用好，那對于貧困人口的醫(yī)療能夠起到非常好的保障作用。

問：最后用幾句話總結一下您對醫(yī)保改革工作的期待吧。

還有就是像我前面說的，在歷經(jīng)了這么長時間，進行過各種嘗試之后，我們國家已經(jīng)對于醫(yī)改已經(jīng)有了足夠多的經(jīng)驗。現(xiàn)在改革進入“深水區(qū)”的關鍵時刻，不妨暫時放緩腳步，嘗試回頭梳理一下以前走過的路，或許能夠從中找到一些答案。