我國(guó)正以雷霆萬(wàn)鈞之勢(shì)打擊欺詐騙保！

近日，國(guó)家醫(yī)療保障局通報(bào)了2021年第四期違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的典型案例，其中福建省一家醫(yī)院更是違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金達(dá)到11238525.75元。

從通報(bào)的案例來(lái)看，多地已經(jīng)開(kāi)啟了處罰模式，其中最高被處以罰款1052400元。

北京市昌平區(qū)某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金28000元

經(jīng)北京市醫(yī)保局根據(jù)外省市提供的調(diào)查線索，發(fā)現(xiàn)北京市昌平區(qū)某醫(yī)院存在虛報(bào)異地參保人員費(fèi)用，申報(bào)與實(shí)際不符，實(shí)際在院病人與登記住院病人數(shù)量不符，留存過(guò)期診斷試劑等行為，涉及醫(yī)保基金28000元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2、解除與該院簽訂的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金28000元已全部追回。

天津市某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金392199.26元

經(jīng)天津市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)天津市某醫(yī)院存在治療次數(shù)不合理、超醫(yī)囑及住院天數(shù)收費(fèi)、超醫(yī)保限制性用藥、藥品加成超限、進(jìn)銷(xiāo)存管理不規(guī)范等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金392199.26元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回該醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金，暫停相關(guān)責(zé)任醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月；

2、要求該院限期整改。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金392199.26元已全部追回。

上海市寶山區(qū)某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金1162686.03元

經(jīng)上海市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)上海市寶山區(qū)某醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超支付范圍、超診療科目、無(wú)指征化驗(yàn)、治療時(shí)長(zhǎng)不符等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金1162686.03元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回上海市寶山區(qū)寶濟(jì)護(hù)理院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2、依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》對(duì)該院處以行政罰款10萬(wàn)元；

3、要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1162686.03元已全部追回，罰款10萬(wàn)元已全部到賬。

福建漳州某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金12739795.72元

經(jīng)福建省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)漳州某醫(yī)院存在多收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金12739795.72元，扣除日常監(jiān)管和專(zhuān)項(xiàng)檢查已扣款的違規(guī)金額1501269.97元后，確認(rèn)違規(guī)金額11238525.75元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回漳州正興醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金。

2、要求該院限期整改，并將其他相關(guān)問(wèn)題移交衛(wèi)健部門(mén)。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金11238525.75元已全部追回。

江西省上饒市某縣醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金107957.50元

經(jīng)江西省上饒市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)上饒市某醫(yī)院存在串換藥品、串換診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金107957.50元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回上饒市某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2、針對(duì)串換藥品、串換診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，涉及金額合計(jì)94997.5元，并處以2倍行政罰款189995元；針對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目血清載脂蛋白α測(cè)定記錄不吻合，涉及金額12960元，并處以行政罰款1萬(wàn)元。對(duì)該院行政處罰合計(jì)199995元；

3、要求該院限期整改。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金107957.50元已全部追回，罰款199995元已全部到賬。

湖北省隨州市某衛(wèi)生院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金552620元

經(jīng)湖北省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨州市某醫(yī)院存在不合理收費(fèi)、過(guò)度檢查、不合理用藥、超限制用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金552620元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回隨縣唐縣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2.要求該院限期整改。當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門(mén)對(duì)該院當(dāng)事人做出了行政處罰決定。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金552620元已全部追回。

廣東省河源市某院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金866900元

經(jīng)廣東省河源市醫(yī)保局收到審計(jì)查詢函后調(diào)查，發(fā)現(xiàn)河源市某醫(yī)院存在為本院職工辦理掛床住院、部分患者住院涉嫌輕病住院、小病大治等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金866900元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回河源市東源縣仙塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2、對(duì)該院處以罰款1052400元。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金866900元已全部追回，罰款1052400元已全部到賬。

重慶市某大學(xué)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金170488.51元

經(jīng)重慶市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重慶市某大學(xué)醫(yī)院存在檢查項(xiàng)目未取得資質(zhì)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療、藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金170488.51元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回該醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2、扣除違約金461283.23元；

3、要求該院限期整改。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金170488.51元已全部追回，違約金461283.23元已全部到賬。

云南省普洱某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金2659019.71元

經(jīng)云南省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)普洱某眼科醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、過(guò)度診查、超醫(yī)保限定條件支付、違反診療范圍開(kāi)展診療并納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、部分耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金2659019.71元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回普洱愛(ài)爾眼科醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2、要求該院限期整改。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金已追回680707元，剩余部分正進(jìn)一步追繳中。

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師新星市某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金1245896.90元

經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，第十三師新星市某醫(yī)院存在誘導(dǎo)住院、偽造醫(yī)療文書(shū)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金1245896.90元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：

1、依據(jù)協(xié)議約定，追回該醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；

2.對(duì)該院做出行政處罰決定；

3、解除與該院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；

4、案件已移送當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)進(jìn)一步偵辦。

目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1245896.90元已全部追回。

自今年5月1日起，我國(guó)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施。該規(guī)定明確了醫(yī)療保障基金使用相關(guān)主體的責(zé)任，對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行了規(guī)范，明確規(guī)定了醫(yī)療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占、挪用。

尤其對(duì)醫(yī)保詐騙行為，設(shè)置了較為嚴(yán)厲的處罰，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保行為，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

從本次的通報(bào)可以可以看出，我國(guó)正以雷霆萬(wàn)鈞之勢(shì)打擊欺詐騙保！