護工保潔感染！鄭州疫情暴露了中國醫院體系薄弱一環

2021/8/3 8:07:58來源：八點健聞

8月2日晚8點，鄭州市新冠肺炎疫情防控發布會上宣布，此輪導致鄭州的疫情的毒株與緬甸入境并在鄭州市第六醫院進行治療的確診患者的毒株高度同源，均為德爾塔變異毒株。

截止消息發布，這一輪鄭州的疫情，已經發現了63例感染者。目前，雖然尚未公布清晰的傳播鏈，但目前已公布的41例流調軌跡中，多數感染者與醫院有關，并以醫院保潔、陪護為主。

一場院感引燃一個城市的疫情，很多院感專家擔心的一幕出現了，在這之前，他們已經提醒了多年：醫院中那些不是醫護的工作人員，正在成為重要的日常院感來源。

這些醫院工作人員中，除了本次鄭州疫情的傳播鏈中頻繁出現的醫院保潔，更讓人擔心的是陪護人員。

病人的陪護者這個角色，應該更加專業化——擁有一定的陪護專業知識，熟悉并嚴格執行院感防控要求。一般來說，要求每個家屬都達到這些要求并不容易。而市場提供的替代者——護工，又是一個還不夠規范化的群體。甚至，在新冠疫情開始之前，就有不少研究者一直擔憂：院感仍有一個重要的薄弱環節——護工。

院感防控的重要薄弱環節——護工

護工，幾乎是醫院中的一個“隱形”的群體，在許多醫院，護工屬于外包公司管理。他們大多數是女性，來自農村，文化程度低，流動性很強，也經常被忽略。在醫護人員的印象中，他們面目模糊，統稱為“阿姨”。

今年年初，上海的兩家三甲醫院因醫院護工確診而停診，當時的疫情通報，曾引起許多人恐慌：一家醫院的護工感染后，在生活接觸中，把新冠病毒傳給了另一家醫院的護工。

幸運的是，上海的那次檢出，并未發現有病人被護工感染。這要歸功于抗疫一年多以來，醫院進行了對護工和保潔等工勤人員的定期核酸檢驗、院感知識培訓等。但即便如此，與醫護相比，護工群體的院感知識和執行度，通常仍有相當大的差距。

鄭州和南京的疫情，讓人們再一次發現：新冠病毒的傳播，時常來自一些很容易被忽視的群體，比如醫院、機場的保潔，還有醫院的陪護。

其實，在新冠之外，日常的院內感染也有類似的問題。而且威脅絲毫不亞于新冠肺炎。

近日，由上海現代服務業聯合會醫療服務專業委員會主辦的“護工管理和規范培訓”專家研討會上，國內著名院感專家、復旦大學附屬中山醫院感染性疾病科主任胡必杰表示：如今，醫生、護士等專業人員對院感知識的掌握和防范意識已經非常到位，但院感仍有一個重要的薄弱環節——護工。

“我的一位家人住院期間，感染了肺炎克雷伯菌。”一位醫生告訴八點健聞。肺炎克雷伯菌是一種常見的耐藥菌，許多術后感染、肺炎、腫瘤或血液病患者病情加重，部分老年病、慢性病患者死亡，背后都與耐藥菌相關。

這位醫生嘗試尋找感染的原因。他發現，兩三天前，隔壁病房有位病人也感染了這種細菌。考慮到感染部位，加上不同病房之間幾乎沒有直接接觸，他找到兩位感染者最可能的連接點：由同一位護工照顧。他推測，是護工將這種細菌由那位病人身上，傳給了他的家人。

這是一起典型的院內感染案例。 “在各地、各級醫院里，這種案例比比皆是。”這位醫生告訴八點健聞，“因為司空見慣，大家都覺得太正常了，很少引起重視”。

2021年的“兩會”上，全國政協委員、上海市公共衛生臨床中心主任、復旦大學附屬中山醫院副院長朱同玉，提交了一份提案。其中提到：“我國院內感染發生率顯著高于發達國家。這些院內感染不但嚴重威脅患者生命安全，大幅增加醫療負擔，還造成了嚴重的抗生素濫用狀況”。

他在提案中指出：“在日常工作中，醫院護工已成為重要的院感來源。”并呼吁護工管理體系的進一步規范化。

近年，多名人大代表、政協委員，都曾提出過類似的問題和呼吁。

與院感率有關的細節——

護工的洗手、洗衣

20多年來，忙碌在全國各大醫院的護工們，輔助護士、幫助甚至替代許多家屬，不分日夜地為病人提供照顧和陪伴，滿足了民眾對醫療照護和質量提升的需求，成為醫療服務不可或缺的組成部分。

不過，雖然與醫護同樣活躍在病房、與病人有密切接觸，護工的衛生意識和衛生標準通常要比醫護弱很多。在某一線城市三甲醫院護理部工作多年、從護士做到護理部主任的張霖（化名），提到了一個細節——洗衣。

醫生護士的工作服由醫院統一清洗消毒，取決于不同科室需要，頻率不同。即使是并非一直在一線的管理者，工作服也能每周集中洗兩次。

然而，張霖同樣注意到，護工、保潔等等工作人員，“他們的衣服都不是醫院洗，而是自己洗的”。這讓她有點擔心：這會不會導致什么細菌傳播？

在相關研究者眼中，比衣物清洗消毒更為重要的，是手的衛生。

去年10月的《當代護士》上刊發過東南大學醫學院附屬鹽城醫院心內科對護工手衛生和院感防控相關性的一項研究。

在心內科，心力衰竭患者一直是院感的高危群體，無菌操作的完善度是降低其感染率的重要因素。

鹽城醫院的研究者對心內科6名護工進行了強化院感知識的培訓，內容一大重點便是手衛生，還對護工手衛生執行情況進行不定期檢查。

在專門強化培訓和考核前，這些護工的手衛生合格率驚人地低，只有18.2%。經過培訓，這個數字提升到90. 9%。

這一研究選取培訓前后7個月內情況接近的各24 例心衰患者，統計其院感發生率。發現培訓前是 33. 3% ，培訓后為 4. 2% ，“差異具有統計學意義”。

朱同玉在提案中指出，護工成為院感來源的主要原因是衛生程度，“尤其是手和服裝的潔凈度不高”。他分析，一個護工往往同時服務多個病人，如果沒有做到按規程洗手，很可能成為細菌和病毒的傳染載體，再加上病人的免疫力比較低，極易造成院內感染。

這類院感普遍存在于許多科室，在ICU、外科和老年科病房尤為嚴重。“因為這些科室所需護工人數多，接觸傷口、體液的頻率也相對較高。”朱同玉解釋。

一邊要規范化，一邊鬧護工荒

這些年來，護工問題并非沒有被關注，有多名醫療界代表委員一再呼吁，也有國家層面下發的多個文件。

2019年，國家衛健委會同相關部門，還組織制定了《關于加強醫療護理員培訓和規范管理的通知》、《醫療護理員培訓大綱（試行）》這類用于加強護工培訓和規范管理的細則。

然而，這些規定的落實程度仍然有限。

因為，“對醫院落實的情況，沒有監督，更沒有考核。”本文開頭提到的那位醫生告訴八點健聞，對護工工作的監督考核，幾乎都靠醫院和護工公司來完成。

考慮到成本，大部分醫院與第三方護工公司簽約，由后者負責護工的招募和管理。這導致，醫院對護工的具體工作過程，監督往往有限。

這位護理部主任介紹，在很多城市，三甲醫院通常通過招標等方式，與固定護工公司簽約。

護工公司招募來的人上崗前要經過三輪培訓。

“首先，要經過上海市護理學會的培訓和考試，拿到護理員資質。”然后，經過護工公司的統一培訓，被派到合作醫院。上崗前，醫院的護理部還會根據專科特點進一步介紹和培訓，“比如告訴他這個科的病人主要會碰到哪些問題，需要注意什么”。

然而，讓醫院護理部有些頭疼的是，經常剛培訓好了一批護工，很快他們就離開了，又來一批新人，需要再次培訓。

同時，護工普遍年齡大、文化程度低，往往對培訓內容的理解吸收有限。

一則全國范圍的統計也顯示了這些問題。

2011-2015年，原國家衛計委醫院管理研究所組織專家，對全國30個省的117所三級綜合醫院的院感工作進行了評價分析。分析發現，護士和行政人員接受培訓的情況都不錯，但后勤人員的培訓率較低，“部分原因在于, 這類人員年齡及流動性較大，文化程度略低”。

住院病人的巨大需求，使醫院和護工公司不可能挑剔護工的年齡、文化程度。

近年來，各大護工公司都困擾于“護工荒”。

“從2020年后受疫情的影響，護理協會、各大組織護工培訓基本處于停滯階段，目前多家護工公司即使放寬60歲的年齡限制，也很難招募到護工人員。”朱同玉也在提案中寫道。

由于護工工作非常辛苦，而且缺乏上升渠道和職業榮譽感，“來做護工的人，一旦有機會，都會離開”，前述三甲醫院護理部主任說。護工隊伍始終在流失，因此人數總是不足。這導致病人很難請到一對一的護工，只能幾個病人“共聘”一個護工，而這更增加了院內感染的風險。

“護工荒”的背后是多年的“護士荒”

其實，護工這個群體在許多國家并不存在。中國人需要護工的原因，一直有個通俗的解釋：“護士不夠，護工來湊”。

1978年，中國衛生部門制訂了床護比的標準：不得低于1:0.4。直到近幾年，全國護士數量才達到了這個標準。

不過，按人均護士數量算，中國仍然有嚴重的“護士荒”。

目前，中國每千人口注冊護士數為3.18，居全球倒數第5。而按照世界銀行數據，近幾年歐盟的這一數字已超過9，北美更是超過了14。

此外，護士職責的范圍一直是爭議話題。

在2010年，中國衛生部曾通過一個文件提出目標：讓中國人住院也不需要家屬陪護或自己請護工。

當時，衛生部出臺了《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》。按照《標準》的要求，每個患者都要有相對固定的責任護士全程全面負責，進行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導、心理支持等。

這一標準的一大目的，是“不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，明顯降低陪護率”。

不過，當時衛生部對“無陪護病房”的美好希望，并未大規模實現。

據多家媒體報道，按照該標準，護士工作量翻倍而工資沒有變化，加上許多護士不愿意做原本護工的工作。因此，“無陪護病房”遭到護士群體普遍反對，未能大規模推行。

陪護的重任，仍然落在家屬或護工身上。

根源：中國護理體系缺乏分級

在某一線城市三甲醫院擔任護理部主任的張霖，近年開始愁護士難招到、難留住的問題。“本地護士學校畢業的這些護士，每年不夠我們所有醫院去招聘的。本來生源就不多，還有很多學生畢業以后不愿意當護士，流失了。”她說。

護工荒、護士荒，背后都是中國護理體系的一大問題：缺乏分級。

在許多國家，護士不是一個職業，而是一個專業，分為多個級別。其中，較高級別的護士通常有碩士學位，具有處方權；而最低級別的護士，偏重于患者的個人起居和衛生護理，工作內容相當于中國的護工，學歷要求較低，但需經過一定培訓。在這兩種之間，通常還有多個級別，職責、權限各有不同。不同層次的護士有統一明晰的準入標準，與資歷、學歷、技能等相匹配。

在張霖剛開始工作的80年代，護士還需要承擔基礎護理的工作，滿足病人基本生活需要，比如幫病人穿衣服、洗漱等。

而她發現，這些年新畢業的護士們，學歷水平逐漸提高，從80年代的中專，到現在普遍大專、本科，甚至碩士、博士也不罕見。高學歷護士更不愿意從事生活照顧。“研究生畢業還來做護士，對這些高學歷的人就有一個打擊。我研究生畢業了，還來給你倒尿、擦身？”她分析。

而護工群體，與最初的“散兵游勇”狀態比，被納入醫院和護工公司管理體系后，能接受到比之前多的培訓。不過，這種工作，仍然完全沒有發展空間，收入完全取決于照顧病人的數量。

朱同玉在提案中建議，對護工群體進行更規范的管理和培訓。其中包括多項具體措施，例如：希望醫院護理部介入護工的工作質量管控、對護工的手衛生和衣服等進行日常抽檢、納入醫院院內感染的考核指標等。

他還提出了對護工進行分級管理。他希望讓護工有上升渠道、有職業榮譽感。讓不同級別護工有不同的培訓、考核標準，也能拿到相應不同的報酬。“如在ICU、外科病房的護工能力級別要高，而在內科病房的護工能力級別可以低一點。”他在提案中寫道。

他還對八點健聞提出一個設想：“讓護工算一個工種的話，如果它有1級工、2級工一直到8級工，或者到8級工就是助理護士，讓他們有職業榮譽感。”

加強對護工的培訓和支持、改變其職業體系，目前已十分迫切。朱同玉在今年年初的“兩會”提案中指出，目前對護工這部分人員的管理與培訓存在一定的盲區，“將會為醫療服務，尤其是疫情下的醫療系統管理留下隱患"。