高血壓是基層醫療機構最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病。

降低高血壓患者的血壓水平，進行心腦血管危險因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心血管事件。基層醫療機構明確自身功能定位，對更好地為高血壓患者提供一體化、高質量的醫療服務具有重要意義。

（一）村衛生室

村衛生室負責開展高血壓相關健康教育，篩查、識別高血壓患者，對已確診的高血壓患者進行長期隨訪管理，包括生活方式指導、監測血壓、提高患者依從性、根據患者情況進行轉診或在上級醫師指導下調整降壓藥物等。

針對村醫年齡普遍偏大、電腦信息輸入及相關操作不熟練等特點，建議有條件時為村衛生室配備智能輔助設施或工具，以便能將信息及時上傳及進行既往信息查詢。

為患者提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務，有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。

（二）鄉鎮衛生院

參考基層高血壓診治與管理指南，規范化管理高血壓患者，使用安全有效、價格合理的降壓藥，努力實現降壓達標。力所能及地開展高血壓防治工作，包括定期隨訪及開展高血壓健康宣教等。負責所轄區域高血壓的篩查，完成高血壓患者（包括部分有并發癥的高血壓患者）的診斷及基本治療。通過問診、查體及簡單輔助檢查（血常規、尿常規、血生化、電解質及心電圖等），進行簡易高血壓危險分層，并給予藥物治療。

對于起病急、癥狀重、疑似繼發性高血壓，以及服用多種降壓藥物無法控制的難治性高血壓患者，需上轉至縣級醫院，并接收由縣級醫院轉回的已診斷明確和確定治療方案且病情穩定的高血壓患者，提供后續治療和跟蹤隨訪管理。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。

（三）縣級醫院

縣級醫院負責高血壓急癥、合并心腦血管疾病的高血壓以及下級醫院因血壓未達標轉診過來的高血壓患者，以提高血壓控制率為目標進行相應的診治。指導村、鄉鎮級醫療機構進行正確的血壓測量、合理的治療以及改善生活方式等規范的高血壓患者管理。對于轉診來的初診高血壓患者，進行血壓水平、危險因素、靶器官損害及臨床疾病的評估，制定合理的起始治療方案。

在有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規范化的中西醫治療方案。對于難治性高血壓、不能處理的繼發性高血壓以及合并難以處理的靶器官損害或臨床嚴重并發癥的高血壓患者，在診治條件欠缺的情況下，需轉診至上級醫院。負責鄉鎮醫療機構的高血壓管理質量控制，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。建議建立高血壓的健康教育分級培訓體系。

（一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準

1.初次篩查疑診高血壓高危人群或高血壓患者，需要明確診斷者。2.高血壓患者發現血壓明顯異常或控制不佳，或出現藥物不良反應等，需要調整治療方案者。3.重度高血壓且缺乏必備的藥物控制。4.疑似高血壓急癥及亞急癥。

（二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準

1.初診轉診

（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經短期處理仍無法控制。（2）疑似新出現心、腦、腎并發癥或其他嚴重臨床情況。（3）妊娠和哺乳期女性。（4）發病年齡＜30 歲。（5）伴大量蛋白尿或血尿。（6）未使用利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀＜3.5mmol/L）。（7）陣發性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。（8）雙側上肢收縮壓差異＞20mmHg。（9）因診斷需要到上級醫院進一步檢查。

2.隨訪轉診

（1）至少3種降壓藥物（包括一種利尿劑）足量使用至少1 個月，血壓仍未達標。（2）血壓明顯波動并難以控制。（3）疑似與降壓藥物相關且難以處理的不良反應。（4）隨訪過程中發現嚴重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理。（5）合并重要器官損害或疾病需要進一步評估。

3.急診轉診

（1）意識喪失或模糊。（2）血壓≥180/110mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發言語障礙和（或）肢體癱瘓。（3）血壓顯著升高伴持續性胸背部劇烈疼痛。（4）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥。（5）如考慮存在急性冠狀動脈綜合征的可能，應以最快的速度就近轉診至有條件進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的醫療機構。（6）其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快、突發嚴重全身過敏反應等。

 4.有中醫藥治療需求而鄉鎮衛生院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。

 （三）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準

1.已明確診斷的患者。2.治療方案明確，適合在基層醫療衛生機構進行后續診療或居家口服藥物者。3.病情穩定，適合在基層醫療衛生機構繼續接受治療者。4.伴有并發癥、治療后病情穩定者。5.診斷明確，中醫藥治療方案確定，病情穩定的患者。

此項適合于具有上、下轉診條件的基層醫療衛生機構。

（四）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準

1.診斷明確，并制定了長期治療方案，近期不需要進行方案調整。2.病情穩定，血壓控制正常或已達標，已提供規范、穩定的藥物治療方案，需長期隨訪者。