我國是糖尿病患者數最多的國家，約占全球糖尿病患者的27%。近年來經濟發達地區患病率明顯高于不發達地區，農村人群患病率增長快速。糖尿病除危重并發癥患者外主要在基層醫療機構就醫治療，因此各基層醫療機構必須明確自己的功能定位，為患者提供一體化、高質量的醫療服務，這對降低國家和患者的疾病負擔有著積極作用和重要意義。

一、 醫層醫療機構功能定位

 （一）村衛生室

承擔糖尿病一級預防（即在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危險因素，預防2型糖尿病的發生）及二級預防（即在高危、糖尿病前期人群中開展健康干預，指導其進行自我管理，以便早發現、早診斷和早治療。

對已診斷的糖尿病患者預防并發癥的發生）的責任，負責糖尿病高危人群篩查，并負責患者定期隨訪工作；有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。

（二）鄉鎮衛生院

負責所轄區域糖尿病篩查，開展糖尿病患者（含部分并發癥）的診斷及基本治療。對糖尿病高危人群、糖尿病前期及治療后病情穩定患者進行隨訪評估。

實施糖尿病患者年度體檢，并發癥篩查。對糖尿病診斷困難、并發癥嚴重、治療困難者，以及基層醫師判斷患者合并需上級醫院處理的情況或疾病，上轉至縣級醫院。

接收由縣級醫院轉診的診斷和治療方案明確且病情穩定的糖尿病患者，提供繼續治療和護理服務。負責村級醫療機構健康教育培訓。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。

（三）縣級醫院

對疑似糖尿病急危重癥患者進行評估、診斷及治療。對需明確診斷和分型者、治療困難及并發癥嚴重患者，診斷明確并確定治療方案。有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規范化的治療方案。實施糖尿病患者年度專科體檢，并發癥篩查。

接收上級醫院下轉的病情穩定的糖尿病患者，對超出自身診療服務能力的患者需上轉至上級醫療機構。負責鄉鎮醫療機構糖尿病管理質量控制，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓；建立糖尿病健康教育分級培訓體系。

二、雙向轉診標準

（一）村衛生室上轉鄉鎮衛生院標準

1.通過初步篩查，判定為糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明確診斷者。

2.糖尿病患者發現血糖明顯異常或控制不佳，或出現藥物不良反應等。

3.疑似糖尿病急危癥。患者出現意識障礙，呼氣有爛蘋果味，深大呼吸、皮膚潮紅或發熱，心慌、出汗，食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛等糖尿病疑似急危癥。空腹血糖（FPG）≥16.7mmol/L，應高度懷疑高血糖危象；隨機血糖＜3.0mmol/L，應考慮有嚴重的、需要關注的顯著低血糖；以上任一情況應緊急轉診，并進行轉診前處理。

4.糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害者。急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網膜病變及黃斑病變導致的視力下降；糖尿病外周血管病變導致的缺血性癥狀；糖尿病神經病變導致的感覺及運動受損及靶器官損害；糖尿病足。

（二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準

1.并發癥嚴重者，主要指急性和慢性并發癥需要緊急處理患者。

（1）糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴意識障礙者[糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒]。

（2）糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案的制訂和療效評估在基層醫療衛生機構處理有困難者。

（3）糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降、糖尿病外周血管病變導致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。

（4）糖尿病足出現皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現；新發生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。

2.需要明確診斷和分型者。

（1）初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。（3）兒童和年輕（年齡＜25歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時。（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。

3.治療困難者。

（1）血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標者或出現嚴重藥物不良反應難以處理者。

（2）反復發生低血糖者。

（3）血糖波動大，基層處理困難或需要制訂胰島素強化治療方案者。

4.其他。

（1）診斷明確、病情平穩的糖尿病患者，應由專科醫師進行一次全面評估。（2）基層醫師判斷患者合并需上級醫院處理的任何情況或疾病。

5.對具有中醫藥治療需求的糖尿病患者，出現以下情況之一的，應當轉診：

（1）鄉鎮衛生院不能提供糖尿病中醫辨證治療服務時。

（2）中醫藥治療效果不佳者。

（三）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院的標準

1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。

2.糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制，近期不進行方案調整。

3.糖尿病急性并發癥治療后病情穩定。

4.診斷明確，已確定中醫辨證治療方案，病情穩定的患者（且鄉鎮衛生院能提供糖尿病中醫后續治療服務時）。

5.醫患雙方均同意轉診的其他情況。

（四）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準

1.已明確診斷和確定治療方案且病情穩定。

2.糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制，近期不進行方案調整。

3.經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進行定期隨訪、健康管理。