霧化吸入治療是將藥物經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧粒或微粒，通過吸入的方式沉積于呼吸道和(或)肺部，從而達(dá)到呼吸道局部治療的作用。

霧化吸入具有藥物起效快、用量少、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等)治療中，霧化吸入已成為重要的輔助治療措施，但在應(yīng)用過程中仍有很多不完善的地方。

本文以案例分析形式，闡述霧化吸入在臨床應(yīng)用過程中的常見誤區(qū)，旨在促進(jìn)本類藥物的合理應(yīng)用。

只有選擇合適的給藥設(shè)備、正確的藥物，并指導(dǎo)患者正確吸入，才能達(dá)到霧化吸入的最佳效果，起到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用

正確選擇霧化吸入設(shè)備

案例1　患者因反復(fù)發(fā)作性喘憋10余年，加重1周入院。診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作，給予硫酸沙丁胺醇霧化溶液0.5 ml+吸入用異丙托溴銨溶液500 μg+生理鹽水3 ml超聲霧化吸入，每8小時(shí)1次，霧化后療效差，患者仍舊煩躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓。

分析　目前主要的霧化吸入裝置有噴射霧化器(氧氣驅(qū)動(dòng)或儀器驅(qū)動(dòng))和超聲霧化器2種。超聲霧化器是應(yīng)用高頻超聲在儲(chǔ)藥池的頂層液面形成霧粒，由呼吸道吸入，達(dá)到治療目的。雖然超聲霧化裝置較噴射霧化器價(jià)格便宜，但超聲霧化并不適合本案例患者。

第一，哮喘急性發(fā)作期治療的主要目的是要盡快緩解患者的哮喘癥狀，改善肺通氣功能并糾正可能出現(xiàn)的低氧血癥，避免哮喘的進(jìn)一步加重，所以，其治療方案包括除全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、靜脈應(yīng)用茶堿類藥物外，應(yīng)盡快吸氧或采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑。

第二，藥霧微粒的大小對(duì)療效至關(guān)重要，直徑1～5 μm的藥霧微粒最為適宜，＞5 μm的微粒，則絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)，而＜0.5 μm的微粒雖能達(dá)到下呼吸道，但在潮氣呼吸時(shí)，90%的藥霧微粒又可隨呼氣排出于體外。超聲霧化得到的氣溶膠的直徑在3.7～10.5μm，多沉積在鼻咽腔，下呼吸道沉積量少。

第三，超聲霧化的氣霧水粒密度大，有效顆粒少，可增加哮喘患者的氣道阻力。

第四，支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，由于V/Q比值的改變，可短期導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓的下降，加重患者的缺氧癥狀。

建議　當(dāng)醫(yī)生決定采用霧化吸入治療時(shí)，必須同時(shí)決定使用哪一種吸入裝置。對(duì)于伴有喘息、低氧、呼吸困難的哮喘急性發(fā)作患者，推薦預(yù)先充分給氧或應(yīng)用氧氣霧化吸入方式，而不是用超聲霧化給藥。

案例2　患者因反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，活動(dòng)后喘憋7年，加重3天入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，診斷為慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、慢性肺源性心臟病(失代償期)、Ⅱ型呼吸衰竭。給予吸入用布地奈德混懸液2 mg霧化吸入(用氧氣作為噴射霧化氣源)，3次/日；吸入用異丙托溴銨溶液500 μg霧化吸入，3次/日等治療，患者逐漸出現(xiàn)精神不振、嗜睡，最終出現(xiàn)昏睡狀態(tài)。

分析　氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入療法是用氧氣作為氧源，把傳統(tǒng)的霧化吸入與給氧合理地結(jié)合在一起，應(yīng)用高速氧氣(氧流量6～10 L/分)，把藥物變成細(xì)微的氣霧，使患者將藥物吸入氣管、支氣管和肺泡，起到治療作用。

本患者為慢性呼吸衰竭失代償者，缺氧伴二氧化碳潴留是通氣不足的后果，此類患者呼吸的維持主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用。如果吸入高濃度的氧，則氧分壓迅速升高，使外周化學(xué)感受器失去低氧的刺激，則患者的呼吸變淺、變慢，導(dǎo)致二氧化碳分壓隨之上升。進(jìn)而患者可能陷入二氧化碳麻醉狀態(tài)，這種神志改變往往與PaCO2上升的速度有關(guān)。

建議　對(duì)于一些易出現(xiàn)二氧化碳潴留的患者(如慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭)，推薦使用壓縮空氣泵霧化器。相對(duì)于氧源霧化器，通過壓縮空氣泵產(chǎn)生的氣源的壓力和流量更為恒定，能減少患者的二氧化碳分壓。使用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入前，要認(rèn)真了解患者缺氧及二氧化碳潴留情況，密切觀察患者病情變化，霧化吸入時(shí)間不宜過長，氧流量不宜過高，霧化吸入完畢盡快調(diào)整為低濃度吸氧。

正確選擇吸入藥物

案例3　患兒，3歲，因咳嗽、咳痰、喘息5天入院。診斷為喘息性支氣管炎，給予地塞米松注射液5 mg，高壓霧化吸入，1次/日。

分析　糖皮質(zhì)激素是否適合吸入給藥，由其化學(xué)結(jié)構(gòu)決定。由于細(xì)胞膜具有類脂特性，所以，不同吸入性糖皮質(zhì)激素制劑穿過細(xì)胞膜和吸收入血速度與其脂溶性呈正比。糖皮質(zhì)激素高脂溶性不僅可以更大地發(fā)揮抗炎作用，還使其有較長藥物半衰期和更廣泛的分布容積，進(jìn)一步減少糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。

地塞米松是臨床最常用的腎上腺糖皮質(zhì)激素之一，但其結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán)，水溶性較大，所以難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮治療作用。另外，由于其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對(duì)丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)，因此不推薦使用。

建議　對(duì)于喘息性疾病，不推薦常規(guī)使用地塞米松；推薦使用吸入性糖皮質(zhì)激素，如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、布地奈德和曲安奈德。

案例4　患者，女，36歲，因咽痛3天、發(fā)熱1天入院。診斷為化膿性扁桃體炎，給予全身抗菌藥物的同時(shí)，加用慶大霉素注射液8萬U+生理鹽水3 ml高壓霧化吸入，霧化吸入后出現(xiàn)咳嗽癥狀。

分析　化膿性扁桃體炎最常見的致病菌為β溶血性鏈球菌，而慶大霉素是一種氨基糖苷類抗生素，主要對(duì)革蘭陰性桿菌及金黃色葡萄球菌有效，對(duì)鏈球菌屬無效，因此用藥選擇錯(cuò)誤。

慶大霉素霧化給藥并非常規(guī)方式，常規(guī)方式為靜滴和肌內(nèi)注射。

我國目前尚無霧化劑型，通常是用注射劑型替代，屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏規(guī)范，且用量難以把握，也就難以保證局部達(dá)到有效藥物濃度。

我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，容易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。

選擇霧化吸入藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物的pH值，因?yàn)楦采w在呼吸道上皮的表層液體為等滲液，pH值為中性。吸入抗生素的滲透壓過高或pH值過低會(huì)引起咳嗽，甚至導(dǎo)致氣道痙攣。慶大霉素屬堿性、水溶性抗生素，膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響其抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。

建議　在臨床使用霧化吸入治療時(shí)，醫(yī)生除了要正確選擇霧化裝置以外，還應(yīng)該注意根據(jù)患者的情況選擇正確的吸入藥物，以達(dá)到霧化吸入的最佳效果。慶大霉素不適合霧化吸入給藥。抗菌藥物，除妥布霉素被SFDA批準(zhǔn)用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病外，其余藥物的安全性均未獲得確認(rèn)。另外，茶堿雖然可以擴(kuò)張支氣管，但對(duì)氣道上皮有刺激作用，故臨床上不主張用于霧化吸入治療。

藥物使用細(xì)節(jié)影響療效

案例5　某日，醫(yī)院接到某哮喘患者投訴，醫(yī)生為其開具的硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑(萬托林)存在質(zhì)量問題，要求退換，因?yàn)榛颊呦l(fā)作時(shí)使用萬托林氣霧劑，偶爾出現(xiàn)第一下能噴出藥物，第二下就噴不出的現(xiàn)象，有時(shí)效果也不明顯。

分析　本例患者用藥前未充分混勻藥物，才出現(xiàn)第一下能噴出藥物，第二下噴不出的現(xiàn)象。硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑是硫酸沙丁胺醇與拋射劑(HFA134a)采用定量壓縮裝置給藥的混懸型氣霧劑，其應(yīng)用原理是借拋射劑的壓力將藥物噴出。使用前應(yīng)將藥物與拋射劑混勻。如果患者在使用前未充分搖勻，噴出來的多是拋射劑而非藥液，不僅未充分發(fā)揮藥物的療效，還使藥物在瓶內(nèi)沉積，造成不必要的浪費(fèi)。

建議　使用混懸型氣霧劑前應(yīng)搖勻儲(chǔ)藥罐。第一次使用吸入型噴霧劑前或距上次使用時(shí)間＞1周時(shí)，要先將氣霧劑向空中試噴一下，出現(xiàn)均勻的氣霧后再使用，以免每次噴出的劑量不準(zhǔn)確。

案例6　某慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者，因心衰入住我院心內(nèi)科。某日，他拿著一支舒利迭(50/250 μg)來呼吸科找我咨詢：“醫(yī)生，這藥怎么用？”我看到舒利迭的吸嘴處覆蓋著白色粉狀物體，便問他：“這個(gè)藥您用多長時(shí)間了？”他說：“還沒用呢，不會(huì)用啊！”我看到舒利迭的劑量指示器僅為36吸(未使用過的為60吸)，已經(jīng)浪費(fèi)了24吸。

分析　一個(gè)新的舒利迭(50/250μg)準(zhǔn)納器應(yīng)含60吸的藥物，劑量指示器會(huì)顯示使用后的剩余藥量。舒利迭的應(yīng)用分為打開、推開、吸入、關(guān)閉四步，每推開1次剩余的藥量就少1吸。本例患者沒有正確地使用吸入裝置，隨便地推開、關(guān)閉裝置，但未及時(shí)吸入使用，使白色藥粉從吸嘴處漏出，造成藥物的浪費(fèi)。

建議　國內(nèi)一些調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，有＞50%的門診患者吸入方法掌握不正確。因此，醫(yī)生在給患者推薦使用呼吸道給藥劑型前，應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)患者掌握正確的吸入方法，反復(fù)告知注意事項(xiàng)，甚至進(jìn)行必要的示教，以提高治療的依從性，確保藥物治療效果。

對(duì)于使用準(zhǔn)納器的患者，還應(yīng)告知保持準(zhǔn)納器干燥；不用的時(shí)候，保持關(guān)閉狀態(tài)；不要對(duì)著準(zhǔn)納器呼氣；只有在準(zhǔn)備吸入藥物時(shí)才可推開吸入裝置；不要超過推薦劑量。

案例7　某慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者，入院時(shí)給予吸入用布地奈德混懸液2 mg，2次/日治療，用藥后出現(xiàn)視物模糊、咽部不適，5天后出現(xiàn)口腔潰瘍。

分析　霧化吸入糖皮質(zhì)激素是治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作有效、安全的方法。其療效與全身使用糖皮質(zhì)激素相近，可以替代全身糖皮質(zhì)激素治療或減少全身糖皮質(zhì)激素的用量，并能顯著減輕全身的不良反應(yīng)。但吸入糖皮質(zhì)激素也有不良反應(yīng)，主要發(fā)生在局部，如發(fā)音困難、口咽念珠菌病、咳嗽、視物模糊、口周皮炎、口干、舌體肥厚等。本患者出現(xiàn)的視物模糊，因霧化液氣霧進(jìn)入患者眼部所致，咽部不適與口腔潰瘍可能與局部殘留藥物的刺激及糖皮質(zhì)激素固有的不良反應(yīng)有關(guān)。

建議　使用霧化吸入的過程中，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者正確手持霧化器，同時(shí)使用合適面罩，吸入結(jié)束后應(yīng)徹底漱口，及時(shí)用清水洗臉，以減少高脂溶性的糖皮質(zhì)激素在面部殘留，減少皮膚黏膜吸收。