秋冬季節(jié)是呼吸系統(tǒng)疾病的多發(fā)季節(jié)，而霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)疾病治療的主要方法之一。但目前臨床霧化給藥在選藥上非常混亂，給臨床安全用藥留下隱患。霧化給藥治療必須規(guī)范！

霧化吸入臨床用藥亂象

筆者在“百度學(xué)術(shù)”中搜索“中藥制劑霧化吸入”得到17200條相關(guān)結(jié)果；搜索“氨溴索霧化吸入”得到14600條相關(guān)結(jié)果；搜索“地塞米松霧化吸入”得到17500條相關(guān)結(jié)果；搜索“糜蛋白酶霧化吸入”得到5990條相關(guān)結(jié)果；搜索“慶大霉素霧化吸入”得到5190條相關(guān)結(jié)果......

在上述“相關(guān)結(jié)果”中，除個別條目是介紹相關(guān)藥物在霧化吸入中出現(xiàn)的不良反應(yīng)和極個別條目對相關(guān)藥物用于霧化吸入提出質(zhì)疑外，其余均是介紹相關(guān)藥物用于臨床霧化吸入取得治療效果、經(jīng)驗。

筆者不否定相關(guān)藥物霧化吸入治療某些呼吸疾病取得一定療效的真實性，但是這些藥物用于霧化吸入所用的劑型均不是專用的霧化吸入制劑，而是注射制劑。

這種任意改變藥物制劑給藥途經(jīng)的用藥方法屬嚴(yán)重不合理用藥。因為每一種給藥途徑對藥物制劑都有一定的質(zhì)量要求，任意改變藥物的經(jīng)藥途徑必然會影響藥物的臨床療效，并給病人帶來安全隱患！

霧化吸入制劑質(zhì)量要求

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但霧化吸入療法的不規(guī)范使用不僅會直接影響治療效果，更可能帶來安全隱患，威脅患者生命健康，因此必須強(qiáng)調(diào)霧化吸入藥物的合理應(yīng)用。

霧化吸入制劑要求可被吸入的氣溶膠粒子應(yīng)達(dá)一定比例，以保證有足夠的劑量可沉積在肺部。吸入制劑中微細(xì)粒子應(yīng)采用氣體動力學(xué)評價方法進(jìn)行控制。

具體來說，霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸入裝置，使藥液形成粒徑0.01~10 um的氣溶膠微粒，被吸入并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對藥物沉積位置和及時清除有直接影響，有效霧化顆粒直徑應(yīng)在0.5~ 10 um。其中粒徑5—10um的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3—5 um的霧粒主要沉積于肺部，粒徑<3 um的霧粒50%~ 60%沉積于肺泡。

非霧化吸入制劑不推薦

用于霧化吸入治療

霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019 年版)明確指出^[1]：非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥，目前臨床應(yīng)用比較普遍，但存在較大的安全隱患，故不推薦以下使用：

• 不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸入制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射劑等，國內(nèi)尚無霧化吸入劑型，不推薦注射劑用于霧化吸入。

• 不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）。“呼三聯(lián)”藥物無相應(yīng)霧化吸入制劑，無充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范。

• 不推薦霧化吸入中成藥。中成藥因無霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足。目前臨床常有醫(yī)生將中藥注射劑如魚腥草注射劑、雙黃連注射劑等用于霧化吸入現(xiàn)象。

  
  

• 因無霧化吸入劑型而不推薦使用的其他藥物還包括：抗病毒藥物、干擾素、低分子肝素、氟尿嘧啶、順鉑、羥喜樹堿、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如白細(xì)胞介素一2、貝伐單抗）等。

非霧化吸入制劑亂用于

霧化吸入風(fēng)險不可小視

其實，發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第34期的《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》^[2]就明確指出部分非霧化吸入制劑亂用于霧化吸入會帶來的風(fēng)險。

• 地塞米松：無霧化劑型，該藥進(jìn)入人體內(nèi)后，需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用，不良反應(yīng)大；脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，與糖皮質(zhì)激素受體受體的親和力低，在氣道內(nèi)滯留時間也短，療效相對也較差。故不適合霧化；

• 慶大霉素：無霧化劑型，氣道藥物濃度過低，達(dá)不到抗感染的目的，細(xì)菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥，同時可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)，故不適合霧化；

  
  

• α-糜蛋白酶：無霧化劑型，對視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時接觸眼睛容易造成損傷；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手術(shù)患者；有報道該藥對肺組織有損傷，吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘，故不適合霧化。

國內(nèi)有關(guān)專家對氨溴索霧化吸入治療肺炎的療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評價^[3]，認(rèn)為由于氨溴索霧化吸入治療肺炎的臨床研究質(zhì)量普遍較低，且缺乏安全性研究資料，因此對氨溴索霧化吸入治療肺炎的有效性和安全性尚不能得出肯定的結(jié)論，有必要設(shè)計良好的隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)行論證。

個別臨床醫(yī)生認(rèn)為，專家共識只是不推薦氨溴索注射液用于霧化，并不是禁止；說明書同樣也沒有寫明是禁止用于霧化。因此他們認(rèn)為，氨溴索注射液用于霧化是可行的。

其實，2019專家共識已明確指出^[1]，用非霧化劑型的氨溴索注射液做霧化屬超說明書用藥，就必須要走超說明書用藥流程，不然就是違規(guī)。就算不深究這樣的用法對患者是否真的安全，至少對醫(yī)生來說，目前的醫(yī)患環(huán)境和法律，將氨溴索注射液用于霧化吸入治療，一旦引起醫(yī)療糾紛，處理起來對醫(yī)生來說是非常不利的。

既然用氨溴索注射劑用于霧化吸入不合規(guī)存在很大糾紛風(fēng)險，還是老老實實按說明書注射給藥為好。等到國內(nèi)研制出氨溴索霧化劑型時再霧化吸入為好。如非用霧化化痰給病人治療，可以選用我國食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)可用于霧化吸入的化痰藥物吸入用N-乙酰半胱氨酸溶液。

有關(guān)專家^[4]對中藥注射劑如魚腥草注射液霧化吸入治療肺部疾病進(jìn)行的系統(tǒng)評價也得出相似結(jié)論：相關(guān)的臨床研究質(zhì)量普遍較低，且缺乏安全性研究資料，因此對中藥注射液霧化吸入治療肺部疾病的有效性和安全性尚不能得出肯定的結(jié)論，有必要設(shè)計良好的隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)行論證。

由于抗感染藥物的霧化吸入劑型尚未在我國上市，臨床應(yīng)用抗感染藥物（如氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素，β-內(nèi)酰胺類的氨曲南、頭孢他定，黏菌素，抗真菌藥物二性霉素等）注射劑型用作霧化吸入較為普遍，而其療效及安全性缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。非霧化吸入劑型抗感染藥物霧化可引起多種不良反應(yīng)，如呼吸機(jī)麻痹、變態(tài)反應(yīng)、肌無力、神經(jīng)肌肉接頭阻斷反應(yīng)等。因此，不推薦非霧化吸入劑型的抗感染藥物作霧化使用。

可用于霧化吸入治療的相關(guān)制劑

▎吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：

目前中國已上市的霧化吸人用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。其中布地奈德（BUD）也是美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)可用于4歲以下兒童使用的霧化吸入激素，也是妊娠安全分級為 B 類的糖皮質(zhì)激素（包括鼻用和吸入制劑）。臨床應(yīng)用：

• ICS是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量的ICS可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。BUD混懸液為臨床應(yīng)用最早和最廣泛的ICS。

  
  

• 應(yīng)用于慢阻肺患者，霧化吸入高劑量的ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。

  
  

• 應(yīng)用于急性咽喉炎、急性會厭炎、急性喉炎等耳鼻喉相關(guān)疾病的霧化吸入，以及兒科呼吸系統(tǒng)疾病的霧化吸入治療。

▎短效β2受體激動劑（SABA)：

目前中國已上市的SABA有特布他林和沙丁胺醇。ICS與SABA聯(lián)合應(yīng)用時具有協(xié)同作用。特布他林霧化溶液經(jīng)吸入后，在數(shù)分鐘內(nèi)起效，1.0 h達(dá)到峰值，療效持續(xù)4~6 h，主要用于緩解癥狀，按需使用。沙丁胺醇數(shù)分鐘內(nèi)起效，1.0~ 1.5 h達(dá)到峰值，療效持續(xù)3~6h。

▎短效膽堿M受體拮抗劑( SAMA)：

國內(nèi)上市的SAMA霧化制劑僅有異丙托溴銨及其復(fù)方制劑。SAMA 般與SABA聯(lián)合應(yīng)用，常用于慢阻肺和支氣管哮喘急性發(fā)作時的起始治療。復(fù)方異丙托溴銨含異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg。適用于需要多種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用的成人和>12歲青少年，如治療氣道阻塞性疾病有關(guān)的可逆性支氣管痙攣。由于該制劑本身為復(fù)方制劑，尚缺乏本品與其他藥物配伍的研究，說明書指出不需要把本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用。

▎抗感染藥物：

目前國外已上市的霧化吸入治療用的抗感染藥物僅有幾種，我國僅有部分廠家的注射用兩性霉素B被批準(zhǔn)用于霧化吸入治療嚴(yán)重的系統(tǒng)性真菌感染。

▎黏液溶解劑：

國內(nèi)上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有N-乙酰半胱氨酸。吸入用N-乙酰半胱氨酸溶液在臨床用于治療濃稠黏液分泌物過多的呼吸道疾病如：急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺氣腫、黏稠物阻塞癥以及支氣管擴(kuò)張癥。吸入用乙酰半胱氨酸溶液用法用量為：霧化吸入，每次300 mg(3 mL)，每天霧化吸入1或2次，持續(xù)5—10 d，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)和治療效果調(diào)整用藥的相關(guān)劑量和次數(shù)。