近日，寧夏日報記者從寧夏回族自治區人社廳了解到，2016年11月至今年6月底，寧夏實現了所有一二三級醫保協議醫療機構（含269個鄉鎮衛生院）啟用醫保前端結算系統醫保醫師標識，全區14213名醫保醫師納入社會保險信用體系。

今年上半年，全區各級社保經辦機構對21家醫療機構的93名醫保醫師按照管理辦法進行誠信扣分，對其中5家醫療機構的26名醫保醫師進行了約談，暫停了5名醫師的醫保服務資格。

究竟是怎么回事呢？讓我們來捋一捋。

今年4月份，基層醫師公社曾發布過一篇文章“醫生將實行積分制，扣滿12分停職！”，《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》發布，規定自今年7月1日起，對醫保醫師實行積分制管理，年度內累計扣滿12分的，停止醫保醫師服務2年，違規的醫療費用不予支付。

2014年，浙江省人社廳就制定了《浙江省醫保醫師協議管理實施細則》，要求醫師在簽訂醫保協議后，醫療保險經辦機構將對醫師實行積分累計考核管理，全年分值12分。將醫保服務監管從定點醫療機構延伸到醫師個人。

2014年，《寧夏回族自治區醫保服務醫師誠信管理辦法》實施，醫保服務醫師年度誠信測評實行計分制。每位醫保服務醫師每個自然年度初始總分為15分，由自治區醫保監控機構和統籌地區醫保經辦機構根據查實的違法違規行為進行扣分。

把這些政策用一句來解釋就是“醫生將開啟駕照管理模式，實行積分制，如果分數被扣到一定程度，將會被暫停醫保服務資格。”

而目前基本醫療保險覆蓋率已經達到了95%以上，每個醫生都會接觸醫保患者。而且只有具有醫保醫師資格的方可對醫保病人進行診治，因此積分制的推行，將會影響到所有醫保定點醫療機構的執業醫師。

據悉，此次寧夏監控機構通過醫師本人診療數據進行縱向、橫向比對分析，對醫師一定期間內提供的診療費用、藥品品種、診療項目，在本科室、本院、本統籌地區甚至全區同類數據進行分析、排名、比對，及時發現超高、異常費用信息，進而核查通報，有效管控不合理診療行為。

同時，按照“誰下醫囑誰計費，或誰下醫囑費用計入誰的名下”的原則，將診療費用全部計入責任醫師名下，增強醫師責任意識，促其切實管好手中“一支筆”，從機制上防止多頭計費、亂計費、搭車開藥、搭車檢查等違規行為。

此次被扣分、約談和暫停醫保服務資格的醫師，是參照駕照管理模式，依據處理處罰決定，由醫保監控機構通過醫師誠信管理模塊對責任醫師進行誠信積分扣除，并對暫停或終止醫保服務資格的醫師取消標識，從技術上使其不能進行醫保費用申報計費結算，切實促進醫療機構和醫師用好醫保基金。

那么，究竟在什么情況下會被扣分呢？

《寧夏回族自治區醫保服務醫師誠信管理辦法》第二十條規定，自治區醫保監控機構和統籌地區醫保經辦機構對通過監控系統篩查、外部舉報投訴、實地稽核等途徑發現的醫保服務醫師的下列行為進行稽核調查：

（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療票據等資料；

（二）允許非參保人員以參保人員名義就醫或冒用他人醫保憑證；

（三）虛記費用、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目；

（四）超標準收費、重復收費或搭車帶藥；

（五）不按照病情需要濫用大型設備檢查、貴重藥品或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務；

（六）將不符合住院條件的參保人員收治住院、分解住院或者故意延長其住院期限；

（七）分解收費、超量開藥；

（八）違法違規或違反醫保服務協議的其他行為。

這樣看來，真的是“分分分，醫生的命根”了。將醫保使用與醫生的信用系統掛鉤，將會大大減少濫用醫保的行為，但是，所列行為中的“不按照病情”，“不符合住院條件”“超量開藥”等說法，判斷標準是什么？有沒有一個合理的界線呢？每個醫生的開藥方式、診斷手法都有所不同，醫學的發展也是在不斷探索之中，獎懲和處罰能做到公平公正嗎？

當然，盡快整治醫保濫用的問題是必要的，同時也希望有更加細致和完善的政策出臺，有功必獎，有錯必罰，使廣大醫生能在最公平合理的環境中安心行醫。