2018年7月，國家衛生健康委制定了《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案》，提出2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現家庭醫生簽約服務應簽盡簽，重點加強幾類慢病患者的規范管理與健康服務。有條件的地區，可結合實際探索擴大貧困人口家庭醫生簽約服務慢病管理范圍。 

對建檔立卡貧困人口重點管理與服務的慢病有哪幾類？

各地衛生計生行政部門要依據扶貧部門提供的核實核準的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優先提供家庭醫生簽約服務，重點對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者開展規范管理與健康服務。 

對貧困人口的慢病管理和服務工作主要由誰來做？

貧困人口家庭醫生簽約服務工作主要由鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構承擔，采取家庭醫生團隊形式提供。要充分發揮鄉鎮（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務中的作用，協同推進貧困人口家庭醫生簽約服務工作。積極引導縣級及以上醫療機構醫務人員加入家庭醫生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫療衛生服務。 

這幾類患者能獲得哪些健康服務？

高血壓 對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，并在轉診后2周內主動隨訪。

糖尿病 對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或者原有并發癥加重的患者，協助其轉診到上級醫院，并在2周內主動隨訪轉診情況。

結核病 對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉診單”，并推薦其到定點醫療機構進行結核病檢查，督促其及時就醫。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。

嚴重精神障礙 對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估并開展分類干預。對病情不穩定患者，協助轉診到上級醫院，必要時報告當地公安部門。

其他慢病 針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務能力和條件，參照國家和地方文件規范提供相應的醫療衛生服務。根據慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。

家庭醫生簽約服務是近年來,基層醫生工作的重要內容，也是健康扶貧的重要抓手。村醫是國家脫貧攻堅戰的“生力軍”，在健康扶貧工作中發揮著重要作用。