國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見

醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局：

為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)就完善“兩病”患者門診用藥保障提出指導意見如下：

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、鎖定范圍，明確保障內(nèi)容

（一）明確保障對象。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）并采取藥物治療的“兩病”患者。

（二）明確用藥范圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。

（三）明確保障水平。以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，對“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達到50％以上。各省（區(qū)、市）要在摸清“兩病”門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額等實際情況的基礎(chǔ)上合理設(shè)定支付政策。

（四）做好政策銜接。要做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍“兩病”患者的待遇，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。要避免重復報銷、重復享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規(guī)范入院標準，推動合理診療和科學施治。

三、配套改革，確保患者受益

（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。根據(jù)“兩病”參保患者就醫(yī)和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。

（二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥。

（三）規(guī)范管理服務(wù)。完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。堅持預防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。

四、加強領(lǐng)導，做好組織實施

（一）壓實責任，確保待遇落實。各省（區(qū)、市）要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，本文件印發(fā)后一個月內(nèi)出臺本省實施方案，指導督促統(tǒng)籌地區(qū)于2019年11月起開始實施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。

（二）細化分工，加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障行政部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。

（三）加強監(jiān)管，用好管好基金。要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設(shè)。

國家醫(yī)療保障局

財政部

國家衛(wèi)生健康委

國家藥監(jiān)局

2019年9月16日