我們運用信息化管理、健康教育講座、同伴教育、美食沙龍、“三人行”等多樣管理方法對糖尿病住院患者及門診患者提供個性化服務。

1、運用信息化管理對糖尿病患者提供個性化服務

1）門診及住院患者管理流程：

管理平臺：護士根據病員不同特點納入 QQ 群、微信群、糖尿病患者管理 APP、醫護患三人行平臺及內分泌慢病管理系統。

隨訪計劃：①門診：1周后開始隨訪，通過以上平臺及電話完成首次隨訪，追蹤遵醫行為及解決病人日常困惑。

②出院：1月1次電話隨訪、追蹤遵醫行為及解決病人日常困惑。記錄病員每月1次門診復查、調藥等，同時微信、QQ 等聯絡平臺1月1次病人上傳在家血糖監測數據，由醫生及專科護士在線答疑，推送糖尿病相關的知識。

2）開啟“移動健康管理”模式：利用移動 APP 記錄和監測患者數據，用以輔助臨床實踐，新技術的應用實現慢病管理的數字化、智能化和人性化管理。

2、免費健康教育講座：每年年底收集病員相關知識需求，制定次年計劃，在QQ群、微信群等進行公示，并在住院部及門診進行發放，在每月月末周三下午準時舉行健康教育講座，2016 年至今服務約 1500 人次。將慢病隨訪、健康教育、康復指導等基本公共 衛生服務落到實處，調動慢性病患者積極性，加強自我管理意識。

3、同伴教育：開展糖尿病患者健康分享會，加強慢性病患者間互幫互動及經驗分享，提高患者的自我管理能力。

4、病友美食沙龍：組織糖尿病患者“美食搭配大比拼”活動，運用了“體驗式 患教”的新穎形式，將抽象的理論知識轉化為實物展示，通過親身體驗使患者更加深刻直觀地掌握知識。2014 年至今共 4 次，服務約 200 余人次。

5、血糖管理“三人行”項目：醫生負責篩選患者，制定治療計劃及階段目標，針對起始胰島素治療的2型糖尿病患者，護士負責護理?？崎T診、在專科門診完成首日教育并進行3個月跟蹤隨訪和教育，通過自動化提醒和醫護人員教育指導，及時解決患者在使用胰島素時遇到的問題、指導患者正確使用胰島素，提升患者對糖尿病自我管理技能和相關知識的掌握，最終幫助患者血糖達標，2016年管理約1000余人次，隨訪成功率：96%，管理后滿意度調查98%，血糖達標率：87.5%。

6、雙向轉診：通過不同級別的醫療衛生機構分工合作，建立雙向轉診平臺，同時將慢病患者相關信息轉診，節省患者等待時間，保障慢性病患者管理的連續性及協調性。

糖尿病是可防可控的，我們通過多種手段對糖尿病患者進行全面管理。

1、聯合多科義診常態化：養老院服務、社區義診、魏城衛生院義診、安州桑棗義診、聯合平武縣人民醫院義診等，并將義診信息提前在各聯絡平臺推送。  

2、與綿陽市總工會聯動送健康進機關：包括與石馬初中聯系進行相關健康知識講座、參加“送健康進機關”專家健康知識教育講座，已在綿陽各城區機關單位、江油市機關單位開展。

3、醫院微信公眾號：定期推送圖文并茂糖尿病相關知識。

4、基層醫護人員培訓：在醫聯體醫院、社區、鄉鎮衛生院開展糖尿并相關知識培訓。

5、舉辦省繼續教育培訓班：通過培訓提高基層醫護人員糖尿病相關知識水平。

6、通過科室建立的 QQ 群、微信群、糖尿病患者管理 APP、與社區聯動、醫護患三人行平臺及內分泌科慢病管理系統等管理糖尿病患者，規范病員遵醫行為，增加依從性，減少了病員入院就醫次數，減少了并發癥發生，進一步減少了醫療費用，從而使糖尿病患者生活質量提高，同時滿足新醫改形式的醫療需求。

糖尿病是一種慢性疾病，對糖尿病的認知從陌生到熟悉，從被動治療到主動預防，現已被大眾熟知。其治療依賴長期監控及自我管理，需要醫護患共同努力。

四川省綿陽市中心醫院內分泌科