患者男，46歲，非裔美國人，因雙眼進行性模糊不清（右眼較重）5日就診，此前無類似病史。患者否認眼睛曾有疼痛、外傷、發紅，否認頭痛、眩暈、虛弱/感覺異常，否認聽力改變、發熱、寒戰、體重改變，近期無旅游、蜱叮咬或接觸病患。既往史：5年前確診乙肝病毒（HBV）感染，家族史不詳。

2臨床發現

血壓、心率、呼吸、體溫均無異常。體格檢查，無明顯的痛苦，精神狀態清晰。有黃疸，肝腫大，無觸痛。心肺檢查無異常。神經學檢查可見明顯的雙眼視野減少。瞳孔大小和反應均正常，而眼底鏡檢查未見異常，眼外肌運動正常，無下垂。其它神經學檢查，如運動、感覺和顱神經，均正常。

3檢驗結果

分析了患者第一次、第二次入院及隨訪6個月的實驗室檢查，結果如下。患者的生化、電解質均正常。第一次和第二次入院的轉氨酶水平均明顯升高，分別為天冬氨酸轉氨酶（AST）波動自500~1600IU/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）自400~1500IU/L。半年隨訪時，AST、ALT分別為51和87 IU/L。類似的，患者的國際標準化比值（INR）和總膽紅素均在隨訪時回到正常范圍。2次住院檢查，患者的乙肝表面抗原均為陽性，而隨訪時已轉為陰性，同時，患者的HBV病毒載量也明顯下降。然而，患者的乙肝病毒核心免疫球蛋白M（IgM）、表面抗體和抗原，以及HBV表面抗體均未改變。

4診斷評估

初步診斷：視神經炎。鑒別診斷：多發性硬化和感染。實驗室檢測見以上，其它血清學檢查，包括丙肝病毒（HCV），甲肝病毒（HAV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、巴貝西蟲和萊姆病均為陰性。腦部、眼部、頸部和脊柱磁共振成像掃描（MRI）未見顯著異常。行腰椎穿刺鑒別診斷多發性硬化；腦脊液（CSF）細胞學提示無感染或腫瘤細胞，但可見少數成熟的淋巴細胞混有單核細胞。CSF寡克隆區帶陰性，球蛋白25 mg/dl，球蛋白指數6.3，且IgG/球蛋白0.26.診斷：HBV復發相關的球后視神經炎。

5治療干預

首次住院期間，1mg/kg/日強的松，14天，以及恩替卡韋1mg/日長期治療。

6隨訪和結果

使用了幾日激素后，患者的視力完全恢復，予出院。12個月后，患者再次以類似的主訴就診，那時患者已停用抗病毒治療2個月。初步診斷：慢性HBV急性發作相關的視神經炎。因患者處于肝炎爆發期（AST 1558 IU/L，ALT 1488 IU/L），不能用激素治療，于是恩替卡韋單藥治療。患者的視力在開始恩替卡韋治療5天后恢復。

7總結討論

血清檢測到HBV表面抗原超過6個月，屬于慢性HBV感染，而是否治療取決于HBe抗原、ALT和HBV病毒載量。多種肝外表現與慢性HBV感染相關，如關節痛、血管炎、神經炎等。而本次病例的HBV發作表現為AST和ALT升高，以視覺異常為唯一的肝外表現，恩替卡韋治療解決了這2個臨床表現。視神經炎是視神經的原發性炎癥，且常常指球后視神經炎。約2/3的病例表現為眼底鏡下的正常視盤，其它的病例可能會出現視盤模糊，該病例屬于后者。