1 證分九端，辨識入微

    小兒腹瀉包括消化不良、腸功能紊亂、腸炎諸疾。是以大便次數、數量增多，糞質稀薄，甚或水樣為特征的小兒常見病。對該病的辨識，陳穎異老師指出，其主要表現為大便的變化，大便的性狀、氣味、色澤及肛門皮膚、黏膜等局部變化為辨證提供了客觀的依據。經過反復的臨床觀察，陳穎異老師認為，若大便“清稀如水”、“澄澈清冷”，肛門色淡，黏膜皺褶潮黏，多屬寒象；若大便“暴注下迫”、“溏黏垢穢”，肛門腫脹，黏膜皺褶變粗，多屬熱象；若“食后思瀉”、“下利清谷”，肛門不紅不腫，有下墜感，多屬虛；若大便“形如敗卵”、“腹痛思瀉”，肛門腫脹疼痛，多屬實；若“瀉物不化”、“氣味酸餿”，肛周淡紅稍腫，多傷食。陳穎異老師還指出，以上局部癥狀，還需結合整體情況，如患兒精神狀態、全身癥狀、舌苔等綜合考慮。大凡起病急，病程短，兼身熱、口臭、舌紅或苔膩者，多偏實、偏熱；起病緩，病程長，兼面色白或萎黃，神疲，舌淡或苔薄者，多偏虛、偏寒；若局部癥狀與整體情況不盡相符，多為寒熱錯雜、虛實兼夾之證。如此執簡馭繁，小兒腹瀉之寒、熱、虛、實便了然于胸。

    為了便于臨床操作，陳穎異老師將小兒腹瀉以八綱分為九證，感邪偏寒的有風寒、寒濕泄瀉；偏熱的分風熱、濕熱泄瀉；內傷虛證分脾虛、脾腎兩虛泄瀉，實證的有傷乳、傷食泄瀉；此外尚有驚瀉一證。其中對嬰幼兒傷乳之泄瀉，陳穎異老師認為還當結合現代醫學知識將其細分：如乳糖不耐受者，表現為水樣便，多泡沫，味酸臭，大便pH值偏酸性，還原糖陽性，治宜消乳化滯為主，兼以扶脾（麥芽、炒山楂、蒼術、炒白術、陳皮、茯苓等）；蛋白質過敏者，大便次數增多，甚或帶黏液、血絲，伴腹痛、嘔吐、濕疹，治當清熱利濕，健脾和胃并舉（地榆炭、馬齒莧、防風、車前草、薏苡仁、炒白術、茯苓等）；脂肪瀉者，糞便稀薄量多而油膩，臭味重，常伴腹脹，鏡檢見脂肪滴，方用資生丸加減攻補兼施、溫清并用。陳穎異老師還指出，在藥物治療的同時，應選用相應的特殊醫學配方奶粉喂養，以獲全功。

    陳穎異老師強調，小兒為稚陰稚陽之體，羈病后“易寒易熱”、“易虛易實”，各種證型易相互夾雜為病，故臨證時應不拘一證一方，要抓住主要矛盾，隨證施治，才能有預期的療效。

2 脾胃為病，健運兼施

    中醫學認為，泄瀉之本在于脾胃，由于小兒有“脾常不足”的生理特點，當感受外邪（包括環境因素及感染因素）或內傷飲食，極易引起脾胃功能失調，精華糟粕不分，清濁合污下流而發生泄瀉。陳穎異老師指出，脾主運化功能的失常，會產生一系列的病理產物，如濕阻、食停、氣滯等，而這些病理產物又會加重脾胃負擔，影響脾胃的功能。故治療時陳穎異老師認為要健運兼施。

    健脾者，即實脾土，此所謂“正氣存內，邪不可干”。陳穎異老師常選用太子參、炒白術、茯苓、炒白扁豆、炒薏苡仁等補而不壅之品，即使非脾虛之泄瀉，亦常加入一、兩味以扶脾，且病情有一分好轉，便追加一分健脾藥，培小兒之正氣，加速疾病的痊愈。

    運脾者，即暢中州。中焦水谷不化，水反為濕，谷反為滯，氣機不暢，脾運因頓。“邪祛則正安”，具體治法有：祛濕、消食、理氣等，因濕有寒、熱之分，祛濕亦有溫燥、清熱之別。陳穎異老師治療本病，溫燥化濕首選蒼術，謂其味辛性泄，外可解束表之濕，外感風寒濕邪泄瀉合蘇葉、藿香、白芷、桔梗等，表解瀉可自和，其芳香微苦，內可醒脾悅胃，疏利水濕，脾虛寒濕泄瀉，伍陳皮、炮姜、炒白術、砂仁等其效更彰，然炮姜性烈，不宜久服。    陳穎異老師指出，運脾之功在脾陽，濕為陰邪，易傷陽氣，護陽惟溫，祛濕宜燥，即使是熱泄，也應不忘加一些溫燥之品以助陽運脾。清熱祛濕陳穎異老師主用炒黃連，炒熟存性，可增強止瀉的作用，常合馬齒莧、炒黃芩以增其功，但苦寒湯藥不可長服，過則損傷脾胃。古有“治濕不利小便非其治也”，陳穎異老師尤喜用車前草“別開支河”，利水而不傷陰，收效甚捷，不用子者，以諸子皆降，不宜于瀉，又及滲利之品不可過多，否則有津枯陽陷之弊。

    陳穎異老師指出，小兒無論何種泄瀉，均有兼夾食滯，炒山楂、炒麥芽、炒谷芽、炒雞內金、炒六神曲等視不同情形而用，但不宜多投，以免耗傷脾胃正氣。理氣藥如陳皮、廣木香、蘇梗之屬，有增加腸蠕動之嫌，伍用一、兩味足矣。

    陳穎異老師還指出，脾運的恢復，亦有賴于脾的升清，臨證時陳穎異老師擅用葛根一藥，其性輕揚，其味甘平，生用能退熱生津止瀉，煨用則減發散之力而專入陽明，升發清陽之氣而止瀉，合蒼術、藿香以解表化濕，配炒黃連、炒黃芩以清化濕熱，伍太子參、茯苓、白術以健運脾胃，它如勝濕之防風，升清之荷葉亦可隨證而擇。

3 斡旋氣機，寒熱相佐

    泄瀉是本病的主癥，而腹脹、腸鳴幾乎伴隨著病程的始終，一般經健脾、運脾、祛濕、消食、理氣等治療后能解決，但也有部分不易消除，并成為小兒腹瀉病程中的突出問題。其腹脹叩之中空如鼓，腸鳴漉漉，瀉后腹脹、腸鳴不減，多伴嘔惡、納差，若不及時糾正，易致腹瀉遷延不已。陳穎異老師認為，小兒臟腑嬌嫩，衛外力弱，易受六淫之邪；脾常不足，易傷積滯之苦；故常因外感、積滯損傷脾胃，致納化紊亂，水谷不能化生精微，反聚為濕，濕為陰邪，易傷脾陽，遏郁化熱，留滯腸腑，而成寒熱錯雜、氣機升降失調之候，導致腹脹、腸鳴、泄瀉反復不瘥。

醫案舉隅

    張某某，男，2歲4個月，2015年12月2日初診。反復腹瀉、腹脹1月余，刻下患兒腹脹如鼓，脹甚腹瀉，解后不爽，嘔惡不食，小便稍少，查體：精神稍軟，面色萎黃，腸鳴頻作，肛門黏膜淡紅稍腫脹，皺褶變粗，舌嫩苔白膩微黃；大便常規：黏液少量，白細胞0～2個/HP，脂肪滴+，余正常。此乃脾失健運，臟寒腑熱，氣機失調；治當健運脾胃，寒熱并投；

    方擬：炒蒼術5g、炒白術10g、砂仁（后入）3g、馬齒莧5g、炒黃連2g、炮姜3g、廣木香3g、炒麥芽10g、炮雞內金3g、生甘草3g、陳皮3g，5劑，水煎，兩煎混合，少量多次溫服。12月7日二診，患兒大便次數減少，尚不實，腹脹大減，嘔惡已瘥，但仍有進食后腹脹，腹痛思便，苔膩稍化。減苦寒之味，增升淸、滲利之品： 炒蒼術5g、炒白術10g、砂仁（后入）3g、炒黃連2g、炮姜3g、廣木香3g、炒麥芽10g、炮雞內金3g、生甘草3g、陳皮 3g、煨葛根5g、車前草 5g，7劑，服法同前。12月14日三診，大便成形，無腹脹、腸鳴，納增，舌嫩苔薄，繼以健脾和胃：太子參10g、炒山藥10g、茯苓5g、炒白術 10g、炒黃連1g、炮姜1g、廣木香3g、炒麥芽10g、炮雞內金3g、生甘草3g、陳皮3g，7劑而愈。

    本案病程日久，寒熱互結中焦，中焦痞阻，升降失常，陳穎異老師認為治療時健脾、運脾固不可失，而斡旋氣機當為首務。《金匱要略》有“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”之言，故宜辛開苦降為法，寒熱相佐為用，使氣機升降有常，脾胃健運得施。陳穎異老師常用的“寒”藥有炒黃連、馬齒莧，此兩味各有特點，炒黃連苦寒，清熱燥濕功強，又能厚腸止瀉，馬齒莧酸寒，清熱解毒兼有收澀止痢之功。在選用“熱”藥時，常根據寒象的輕重，依次為蘇梗、砂仁、炮姜等。

4 顧護陰津，隨證而圖

    小兒腹瀉如暴瀉，或兼發熱，或用藥香燥、分利太過而耗傷津液；如泄瀉不已以致脾陰虛，不為臨床鮮見。陳穎異老師指出，此兩者雖均見陰津不濡之象，但不能等同而語。前者癥見瀉下如濺射狀，有腥臭味，肛門皺褶失潤，目凹囟陷，皮膚干燥，口渴喜飲，舌少津；如暴瀉不止，主張早用止澀，可選石榴皮、訶子之類，現代藥理研究表明有抗菌、抗病毒作用，既可護正又可祛邪，同時宜入烏梅、石斛以生津；若兼發熱，汗則重傷津液，不但渴增而熱益熾，宜清解，而擇葛根、連翹、淡豆豉、薄荷；若濕邪不重，苔膩不甚，或以苦溫之蒼術配酸甘之炒山楂，燥而不烈，或以扁豆、炒薏苡仁、蓮子肉化濕而不滋膩，茯苓、生薏苡仁淡滲而不傷脾胃；它如清養氣陰之北沙參、酸甘濡潤之炒白芍，化濕和胃之木瓜等，亦可隨證而施。

    至于久泄不已而脾陰虛者，陳穎異老師指出，脾體陰而用陽，脾陽必得脾陰之滋助方能盡運化傳輸之職，脾陰不能助化水谷可以導致運化無力，不能制約脾陽，也可形成消谷善饑，其證多為瀉如騖溏，身困乏力，納谷不馨，或消谷善饑，食多便多，口干，舌紅少苔。此證用藥溫涼俱難，治療最為棘手，陳穎異老師常用太子參補脾氣，炒白術、山藥滋脾陰，葛根升清陽，蓮子肉、石斛養胃津，烏梅、炒山楂斂陰止瀉，少佐炒黃連清熱厚腸，隨證加減，多獲良效。

醫案舉隅

    2016年1月5日會診一住院患兒，男， 2歲，早產，長期腹瀉，西醫診斷為小兒腹瀉病，重度脫水伴酸中毒，低鉀血癥，重度營養不良，口腔念珠菌感染，住院靜脈補液、糾酸、營養支持，口服蒙脫石散、布拉氏酵母菌散、葡萄糖酸鋅顆粒無明顯好轉。初診時每天腹瀉7、8次，發熱39 ℃，形瘦目凹，膚燥淚少，煩躁不寧，口渴，尿少，舌紅無苔，捫之無津，脈細數。癥脈合參，顯屬脾陰重傷，邪戀不解。

遂投養陰滋脾、和解退熱之劑：北沙參10g、石斛10g、麥冬5g、蘆根20g、荷葉3g、柴胡6g、黃芩3g、葛根10g、炒白扁豆10g、烏梅5g、炒山楂10g，3劑后，腹瀉減至每日2、3次，熱減，身微汗，哭時有淚，舌上微起白苔，此乃津液來復，外邪已解，去柴胡、黃芩，續進3劑，熱退瀉止。嗣以山藥、蓮子肉、芡實、扁豆、烏梅、谷芽、麥芽等滋脾益胃，先后調理旬余而瘥，足見中醫辨證施治之可貴。