前言  

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上，咳嗽是內科患者最常見的癥狀，特別是胸部X線無明顯異常的咳嗽約占呼吸專科門診的20%-30%，臨床誤診、誤治率高，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復進行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經濟負擔。

病例介紹

患者，女，35歲，既往體健，因咳嗽1月就診。患者1個月前開始受涼后出現咽痛、鼻塞、流涕，并伴發熱，體溫37-37.8℃。自服抗感顆粒、力克舒及口服頭孢克洛治療，3天后體溫正常，咽痛減輕，流涕消失，但逐漸出現咽部異物感、咽癢、咳嗽，以干咳為主，偶有少許白黏痰，對冷空氣、異味敏感，說話多時咳嗽亦加重，睡前咳嗽明顯，夜間睡眠時無咳嗽、喘憋，無鼻后滴漏，無反酸、噯氣、腹脹等胃部不適，先后在診所應用頭孢曲松、克林霉素、阿奇霉素及左氧氟沙星多種抗感染藥物治療，效果差，咳嗽仍較明顯，為明確診治到呼吸專家門診就診。

體格檢查：一般情況好，體溫正常，呼吸平穩，皮膚黏膜無黃染，表淺淋巴結無腫大，各副鼻竇無壓痛，咽部輕度充血，扁桃體無腫大，頸無異常，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：血常規：WBC 8.79×109/L，N 67%，E 0.5%；肺炎支原體抗體檢查陰性；胸部正側位片：雙肺紋理增粗，未見實質性改變；肺功能檢查：通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性。

診斷：咳嗽原因待查，感染后咳嗽可能大。

治療：美敏偽麻溶液10 ml，3次/日，1周后復診。

復診：復診時情況：患者治療第二天咳嗽逐漸減輕，復診時咳嗽明顯改善，對生活、工作無明顯影響。查體無明顯異常，囑繼續服用上述藥物1周。患者繼續服用上述藥物1周，咳嗽基本控制，停藥觀察。

咳嗽的診斷思路

通過仔細詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進行經驗性治療，或根據現病史選擇有關檢查，明確病因。

首先詢問咳嗽持續時間

首先詢問咳嗽持續的時間，可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，以縮小診斷范圍。急性咳嗽時間＜3周，亞急性咳嗽為3-8周，慢性咳嗽＞8周。

不同類型的咳嗽病因分布特點不同：

①急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、哮喘等。

②亞急性咳嗽：常見原因首先為感染后咳嗽(又稱感冒后咳嗽)，其次為上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異性哮喘(CVA)等。

③慢性咳嗽病因較多，通常根據胸部X線檢查有無異常分為2類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。

了解痰液的數量、顏色、氣味及性狀、發生時相等

如痰量較多、咳膿性痰，應考慮呼吸道感染性疾病。痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，以冬、春季咳嗽為主。運動后咳嗽常見于運動性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘(CVA)和心臟疾病。

了解患者疾病史

? 有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關的咳嗽。

? 有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽(GERC)。

? 有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。

? 高血壓患者服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是慢性咳嗽的常見原因之一。

? 大量吸煙和職業性接觸粉塵、化工物質也是導致慢性咳嗽的重要原因。

體格檢查

包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結核，同時也要注意心界是否擴大、瓣膜區有無器質性雜音等心臟體征。

相關輔助檢查

①誘導痰檢查：誘導痰檢查嗜酸粒細胞增高，是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)的主要指標，常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導。

②影像學檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規檢查，如發現明顯病變，根據病變特征選擇相關檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查。胸部CT檢查有助于發現縱隔前后肺部病變、肺內小結節、縱隔腫大淋巴結，特別是胸部X線檢查不易發現的病變，對一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結石、支氣管異物等具有重要診斷價值。高分辨率CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。

③肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發試驗是診斷咳嗽變異性哮喘的關鍵方法。

④纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、結核等。

⑤24小時食管pH值監測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測非酸性反流。

⑥咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發試驗?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪谧儜钥人?AC)、感染后咳嗽(PIC)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。⑦其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染及變應性疾病。變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。

結合病例分析感染性咳嗽的診治方法

探尋患者咳嗽的病因

該例患者咳嗽病史達4周，根據時間分類方法應屬于亞急性咳嗽，病因則從感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘等方面考慮。

感染后咳嗽又稱為“感冒后咳嗽”，是指由上呼吸道感染引起，感染控制以后仍遷延不愈的一類咳嗽，屬于亞急性咳嗽的一種，是呼吸內科門診常見病。

2005年中華醫學會頒布的《咳嗽的診斷和治療指南》中指出感染后咳嗽大約占慢性咳嗽病因的6%-10%。具有上呼吸道感染病史患者，大約11%-25%會發生感染后咳嗽，在流行季節發生率可達25%-50%。

除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見。感染后咳嗽多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續3-8周，甚至更長時間，X線胸片檢查無異常。

本患者初期為感冒癥狀，但急性期癥狀消失后逐漸出現刺激性咳嗽，胸部X線檢查無實質性改變，持續時間長達4周，無鼻竇炎表現，應用多種抗菌藥物治療無效，支原體抗體陰性，肺功能檢查排除咳嗽變異性哮喘，因此臨床感染后咳嗽診斷成立。

感染后咳嗽的治療原則

感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。但特殊情況應特殊對待：

①感染后咳嗽通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環內酯類抗生素治療有效。

②對部分咳嗽癥狀明顯的患者，可以短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加用減充血劑，異丙托溴銨可能對部分患者有效。

③對于少數頑固性重癥感染后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質激素治療，如10-20 mg潑尼松(或等量其他激素)3-7天。

本例患者的藥物選擇 

根據感染后咳嗽的治療原則結合患者病情，本例患者選用美敏偽麻溶液治療，患者咳嗽癥狀逐漸改善。

美敏偽麻溶液為復方制劑，每毫升含主要成份：氫溴酸右美沙芬2 mg，馬來酸氯苯那敏0.4 mg，鹽酸偽麻黃堿6 mg。鹽酸偽麻黃堿為減輕鼻充血劑，能消除鼻、咽部黏膜充血、減輕鼻塞癥狀；氫溴酸右美沙芬為中樞性鎮咳藥，能直接作用于延腦咳嗽中樞抑制咳嗽反射，但無依賴性；馬來酸氯苯那敏制又名撲爾敏，為抗組胺類藥，通過對H1受體的拮抗起到抗過敏作用。三種有效成分組合，能很好緩解感染后咳嗽癥狀。患者通過上述藥物治療咳嗽癥狀得到有效控制。