在日常工作中，以胸悶作為主訴的患者不少，醫生有時無從下手，也有不少病人被長期誤診為心臟疾病。

今天，筆者就分享 5 個誤診案例，談談如何化解「胸悶」難題。

章阿姨，57 歲，反復胸悶 2 年， 就診過多家醫院。查動態心電圖顯示頻發室性早搏，因此給予診斷「冠心病」，予以美托洛爾、阿司匹林、曲美他嗪等藥物，癥狀改善不明顯。

筆者翻閱患者化驗單，看到在 2012 年和 2013 年兩次血常規單上的嗜酸性粒細胞比例分別是 10.1% 和 8.3%，胸部 CT 正常。于是詢問患者胸悶的具體感受。患者說：「感覺像有東西壓在胸口，大約持續半小時會慢慢好起來，發作時頭部冒汗」。

筆者認為患者癥狀持續時間不是心絞痛的典型表現，冠心病依據不足。于是換了另外一種方式詢問：有沒有活動后氣急，比如走樓梯后？患者說走 3～4 層樓需要休息。

筆者讓章阿姨做了一個肺功能，結果為中重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性。最后診斷：支氣管哮喘。

案例分析

以胸悶為主要或者唯一癥狀的哮喘在臨床工作中極易誤診，其診斷標準為：

• 胸悶為臨床唯一/主要癥狀，無喘息、氣急、慢性咳嗽等典型哮喘癥狀；

• 發作時在雙肺聽診未能聞及哮鳴音；

• 應至少具備以下 1 項試驗陽性：(a) 支氣管激發試驗陽性或運動激發試驗陽性； (b) 支氣管舒張試驗陽性 FEV1 增加 ≥ 12%，且 FEV1 增加絕對值 ≥ 200 ml； (c) 呼氣流量峰值（PEF）日內（或 2 周）變異率 ≥ 20 %；

• 排除其它原因引起的胸悶。

案例速遞

王大爺，78 歲，活動后胸悶近十年，曾在某三甲醫院診斷過「冠心病」，行冠脈造影顯示冠狀動脈輕度狹窄，未植入支架，長期服用阿司匹林、氯吡格雷以及美托洛爾，癥狀無明顯改善。近期感覺胸悶加重，于某醫院就診，診斷依舊是冠心病和缺血性心肌病，予擴冠活血治療，仍無改善。

筆者會診時，了解到患者從五年前起即有活動耐力下降且進行性加重，現在上半層樓就要休息。

給患者做了一個肺功能檢測，結果顯示重度通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。最終診斷：慢性阻塞性肺病（COPD），給予噻托溴銨干粉劑吸入治療后，癥狀明顯緩解。

案例分析

有將近 1/3 的 COPD 患者沒有典型的病情發展過程，如慢性咳嗽、咳痰病史、長期吸煙史。不少患者是以胸悶以及活動耐量下降為表現的。但很多醫生在問診時往往忽略了活動耐量下降，缺少肺功能檢查，因此常常將「胸悶」誤診為心臟疾病。

COPD 患者所說的「胸悶」應該是呼吸困難的一種特殊表述。人體器官要活動是要攝入 O2 排出 CO2。COPD 存在小氣道結構的損害和肺順應性下降，在呼氣過程中出現氣道陷閉，導致肺泡里面的氣體無法有效排出，潴留在肺泡里。

對于 COPD 患者而言，O2 不能通過陷閉的小氣道進入肺泡進行氣體交換，所以全身臟器都會缺氧，包括對 O2 需求量大的心臟組織。因此，胸悶的表現是由于呼氣困難和心肌缺血共同所致，呼氣不暢是主要原因。

案例速遞

田小姐，訴胸悶 2 個月，心電圖、心超、胸片及肺功能檢查均正常。曾服用單硝酸異山梨酯、美托洛爾等藥物，某三甲醫院診斷其為「不典型哮喘」，予布地奈德福莫特羅粉吸入劑，無好轉。

筆者了解到，田小姐胸悶發作無規律性，夜間睡眠時無發作，也不伴活動耐力下降，胸悶似乎定位在胸骨中段，常伴噯氣。進一步了解發現，田小姐丈夫有胃潰瘍有幽門螺桿菌感染。

建議田小姐做了呼氣試驗，結果呈陽性，遂診斷胃食管返流，給予三聯抗幽門螺桿菌及胃動力藥物聯合治療后，患者癥狀明顯改善。

案例分析

在問診胸悶患者時，醫生容易只盯著心肺，忽略了胸腔的另一個器官——食管。不少胃食管返流的患者并沒有典型的胸骨后燒灼感，也沒有反酸、噯氣，因此常常被遺漏。

目前，很多醫院都沒有開展食道內 24 小時酸度監測，診斷有一定難度，可以考慮診斷性治療來間接判斷。

案例速遞

高大媽，74 歲，胸悶 1 個月，伴有呼吸不暢，夜間不能平臥。既往有高血壓病史 20 余年。門診醫生診斷考慮「高血壓性心臟病，心功能不全」，給予「呋塞米、螺內酯、單硝酸異山梨酯」，治療效果不佳。

后行肺功能檢查發現胸內固定性氣道阻塞圖形改變，于是進一步行肺部 CT，發現上縱膈氣管前方有一腫塊壓迫氣管。

診斷考慮胸骨后甲狀腺腫，行核素顯像示頸部雙葉甲狀腺淡顯影，邊界不清，甲狀腺攝锝率明顯降低，胸骨后未見異常濃聚，30 分鐘攝锝率為 0（正常 0.24%-3.34%）。行手術治療切除這后癥狀明顯緩解。

案情分析

縱膈腫塊也是引起胸悶的一個易被忽略的原因。縱膈腫塊壓迫氣管以及胸骨導致胸部壓迫感，當腫塊不大時常規胸片可能不易發現，最好行胸部 CT 檢查。

案例速遞

胡大媽，65 歲，胸悶半年就診，肺功能檢查為輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性，給予沙美特羅替卡松粉吸入劑治療一段時間卻未見改善。

進一步了解患者的飲食起居時，發現患者睡眠質量差，且有一些焦慮情緒。請心理科醫生會診后，考慮患者有焦慮癥，給予服用抗焦慮藥物后癥狀好轉。