咽痛伴發(fā)熱，是呼吸科的常見癥狀之一，很多醫(yī)生會在觀察扁桃體腫大后診斷扁桃體炎，但有些患者經(jīng)抗菌治療無效，竟然不是扁桃體炎？

還能是什么情況？筆者這就講講接診過的 4 個咽痛患者。

1. 簡要病史

患者女性，18 歲，因「咽痛、發(fā)熱一周」就診。

患者一周前開始出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，就自行服用感冒藥，2 天后持續(xù)發(fā)熱（38?39°C），咽痛癥狀明顯，當?shù)蒯t(yī)院診斷為「急性化膿性扁桃體炎」，給予「阿洛西林」治療 4 天，癥狀未見好轉(zhuǎn)。

查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體 II 度腫大，表面有很多滲出物，頸部可及多發(fā)淋巴結(jié)腫大；雙肺呼吸音清無羅音；心臟腹部檢查均無異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞 21.9 x 10⁹/L, 中性 24%，淋巴細胞 60%，單核細胞 9%，異常淋巴細胞 10%；B 超檢查發(fā)現(xiàn)頸部和鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

2. 當機立斷

該患者扁桃體腫大的典型體征是滲出明顯，因此也容易誤診為急性扁桃體炎。但其血象中的「中性粒細胞比例下降」與細菌感染的血象不符。

同時，患者血中會出現(xiàn)異型淋巴細胞，這是診斷本病的一個關(guān)鍵，特別是異淋超過 10% 或絕對數(shù)超過 10⁹/L 。

患者最終診斷：傳染性單核細胞增多癥，轉(zhuǎn)入感染科給予「更昔洛韋+磷霉素」治療后病情好轉(zhuǎn)。

3. 咽痛與「傳單」

傳染性單核細胞增多癥（簡稱傳單），是一種由 EB 病毒感染引發(fā)的淋巴細胞增生性感傳染病，主要侵犯兒童和青少年。

臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和血中淋巴細胞增多并鏡檢發(fā)現(xiàn)異型淋巴細胞為主要特征。

傳染源是隱性感染者和病人，由于 EB 病毒大量存在于唾液腺及唾液中，因此主要傳播途徑是口-口傳播，而青年人感染本病的主要渠道則是接吻。

EB 病毒進入易感者口腔后，會立即侵犯扁桃體中 B 淋巴細胞并在細胞中復制，導致滲出性咽扁桃體炎和咽喉痛，同時局部淋巴管受累、淋巴結(jié)腫大。此后通過病毒血癥再感染其他部位的 B 淋巴細胞（特別是在富含淋巴細胞和肝脾），引起肝脾腫大。

4. 傳單如何治療？

本病的治療主要是抗病毒治療，常用藥物有：更昔洛韋、磷霉素。本病有自限性，預(yù)后大多良好，不過在急性期病人需要行呼吸道隔離。

如患者出現(xiàn)高熱可選用糖皮質(zhì)激素對癥處理；靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善、病程縮短。

1. 簡要病史

患者，男性，33 歲，以「反復發(fā)熱、乏力、咽痛一月余」為主訴就診，頭孢治療效果不理想。

查體：咽不紅，雙扁輕度腫大，表面無膿點；雙側(cè)鎖骨上和頸部淋巴結(jié)腫大；頸部甲狀腺區(qū)輕壓痛。甲狀腺超聲示甲狀腺形態(tài)飽滿伴片狀回聲偏低。

血常規(guī)：白細胞 10.9 x 10⁹/L, 中性 69.9%，CRP 128 mg/L；血沉 85 mm/h。

甲狀腺功能： T4～116 µg/L（45～109）、FT3～8.98 pmol/L（3.5～6.5）、FT4～27.58 pmol/L（11.5～22.7）、TSH 0.043mIU/L（0.35～5.5）。

2. 診斷與分析

診斷為亞急性甲狀腺炎，予以「塞來昔布」治療后，癥狀有所改善。

亞甲炎起病前患者常有上呼吸道感染，通常是病毒感染后 1～3 周發(fā)病起病多急驟，呈發(fā)熱，伴怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。

最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛。常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重。

甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅硬，壓痛顯著，但扁桃體通常無異常。

病變廣泛時，泡內(nèi)甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時性大量釋放入血，因而除感染的一般表現(xiàn)外，尚可伴有甲狀腺機能亢進的常見表現(xiàn)。

白細胞計數(shù)及中性粒細胞正常或偏高，紅細胞沉降率增速，常>50 mm/h，血清 T3、T4、FT3 與 FT4 濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大，但圖像顯影不均勻或殘缺。

3. 亞甲炎如何治療？

治療上主要是對癥處理為主，可予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

如果患者全身癥狀較重有持續(xù)高熱、甲狀腺腫大壓痛明顯者可采用強的松 20～40 mg/d，用藥 1～2 周后逐漸減量，療程 1～2 月。

1. 簡要病史

患者，女性，70 歲。因「咽痛伴發(fā)熱 10 天」為主訴入院。10 天前受涼后咽痛，伴發(fā)熱、咳嗽，自行服用感冒藥無改善，6 天前就診當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)「白細胞 26.7 x 10⁹/L 」。

查體：右側(cè)咽峽弓變直以及懸雍垂偏曲和水腫，扁桃體腫脹明顯，右側(cè)扁桃體內(nèi)隱窩潰瘍，整個鼻咽部黏膜充血狀態(tài)。雙側(cè)頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地中等可移動、無壓痛。

入院后給予頭孢哌酮舒巴坦 3.0 bid 聯(lián)合左氧氟沙星 0.5g qd 治療 3 天后，癥狀無改善，后為緩解咽痛予以地塞米松治療后咽痛好轉(zhuǎn)，體溫恢復正常。

2. 循證不易

此類患者，單看扁桃體形態(tài)改變與細菌性扁桃體炎很相似，但抗菌治療效果差而對激素治療敏感。

另外，患者的全身癥狀（如發(fā)熱、貧血）明顯，查體可以發(fā)現(xiàn)多處淺表淋巴結(jié)腫大。

行鎖骨上淋巴結(jié)穿刺后，示血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤。

最終診斷：扁桃體惡性淋巴瘤。

1. 一波三折的病史

患者，女性，56 歲，因「咽痛、發(fā)熱一周」入院。一周前出現(xiàn)發(fā)熱（體溫 38°C），伴有咽痛、全身乏力，發(fā)熱時伴有關(guān)節(jié)和肌肉酸痛；無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咯痰。

查體：左側(cè)扁桃體 II 度腫大，表面無膿點；頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大，心肺體征陰性，腹平軟，無壓痛。血常規(guī)示：白細胞 8.1x 10⁹/L 。

入院診斷為「急性扁桃體炎」給予了「頭孢曲松+阿奇霉素」治療 3 天，仍持續(xù)發(fā)熱（38～39°C）。

復查血常規(guī)示：白細胞 11.6 x 10⁹/L ，血沉 74 mm/h，降鈣素原（PCT）正常，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）增高（積分 384，陽性率 98%），血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

腫瘤指標：除鐵蛋白一項異常增高（4380 µg/L）外，其他均正常；自身抗體、類風濕因子和血管炎抗體正常。

輔助檢查：B 超（肝膽胰脾、泌尿系、甲狀腺）、心超均正常，PET 檢查結(jié)果是左鎖骨區(qū)、肝區(qū)和腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)增大伴 FDG 代謝略增高。

后治療調(diào)為左氧氟沙星聯(lián)合頭孢吡肟抗感染 3 天，體溫還波動在 37～39°C 之間。復查血常規(guī)：白細胞總數(shù) 12.4 x 10⁹/L 。

2. 讓人意外的診斷

根據(jù)臨床結(jié)果，判斷為成人斯蒂爾病。

停用抗菌藥并給予糖皮質(zhì)激素（甲強龍針 80 mg/d）治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

成人斯蒂爾病的診斷標準包括：

• 主要條件 4 條：發(fā)熱大于 39 °C 并持續(xù) 1 周以上；關(guān)節(jié)痛持續(xù) 2 周以上；典型皮疹；白細胞增高大于 10 且中性粒細胞大于 80%；
• 次要條件 3 條：咽痛；淋巴結(jié)腫大；類風濕因子和抗核抗體陰性。