這是一個粉絲的咨詢：

李老師，您好！我是一個基層心內科醫生，我是iga3期，現在肌酐正常，定量偏高，1.7，吃激素中！代文強化，2粒每天早上，血壓130/80以內，要不要晚上加量代文？謝謝！

我現在73公斤，激素50mg，每月一次環磷酰胺0.8，吃了兩周了，自己測晨尿陰性！看您的意思，激素是不是量有點低，趁現在2周要不要加？謝謝李老師！感謝！

這位粉絲說的iga3期指的是IgA腎病，病理程度為Lee氏分級3級，病情正在活動中。

IgA腎病是我國最常見的一類腎小球腎炎，也是目前我國尿毒癥的第一大原因。IgA腎病大多因為反復的呼吸道、尿道、腸道感染誘發，好發于青壯年，主要表現為血尿、蛋白尿和高血壓。

IgA腎病不是細菌感染直接損害腎臟，而是感染后誘發了自身免疫導致的腎損傷，所以治療往往需要使用激素或者聯合免疫抑制劑。

關于IgA腎病的治療，多個指南大同小異，結合尿蛋白定量和腎功能，基本的治療建議是：

1、腎功能正常的IgA腎病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，應該使用沙坦類或者普利類降壓藥。

這兩類藥除了降壓之外，還有降尿蛋白和腎臟保護作用，是慢性腎炎尤其是合并蛋白尿者的基礎用藥。不過，降尿蛋白所需的藥量要大于降壓所需的藥量，教科書推薦可以用到降壓藥量的2～4倍。臨床一般這樣掌握：只要血壓不低，應該用到能耐受的最大劑量。

這兩類藥只能選擇一種，不能合用。

2、如果尿蛋白定量超過1.0g/d，而且腎功能正常的話，應該在沙坦類或者普利類降壓藥的基礎上，使用激素治療。

3、如果尿蛋白定量超過1.0g/d，但是腎功能下降（腎小球濾過率＜60ml/min）的話，應該在沙坦類或者普利類降壓藥和激素的基礎上，聯合免疫抑制劑治療，比如環磷酰胺、環孢素、他克莫司等。

環磷酰胺是一種傳統的免疫抑制劑，盡管后來有許多免疫抑制劑問世，但環磷酰胺仍是療效最穩定的免疫抑制劑之一。

環磷酰胺有口服片劑，也有靜脈針劑，他用的應該是針劑，每只0.2g。

環磷酰胺口服：每次50~100mg，2次/日，連用4～6周；靜點：每次0.6~0.8克，每2周1次，總量不超過0.1~0.15g/kg。觀察發現，靜點比口服副作用更小，療效更好。所以大多選擇靜脈點滴使用。

環磷酰胺抑制性腺發育，未成熟男性應避免使用。

其他的腎小球腎炎，激素使用的起點是尿蛋白定量≥3.5g/d，那為什么IgA腎病尿蛋白定量大于等于1.0g/d就要使用激素呢？

因為相對于其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病更容易發展到腎衰竭。據統計，大約20%～40%的IgA患者進展至終末期腎病（尿毒癥），所以更要積極的治療。

那IgA腎病怎樣使用激素呢？

上述已經明確了IgA腎病激素使用的適應癥，但是，不是所有的情況都可以使用激素。

1、激素使用的禁忌癥和相對禁忌癥

禁忌癥：

活動性消化性潰瘍；

肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血；

新近接受胃腸吻合術。

相對禁忌癥：

有以下情況時可以用，但應嚴格掌握指征：

嚴重感染(病毒、細菌、真菌和結核等)；

嚴重的骨質疏松；

嚴重糖尿病；

嚴重高血壓；

精神病；

青光眼；

病毒性肝炎。

2、選擇哪一種激素？

根據藥效維持時間，激素分長效激素（比如低塞米松）、短效激素（比如氫化考的松）和中效激素。治療慢性自身免疫性疾病，既不用長效，也不用短效，而是選擇中效激素。常用的中效激素有兩種，潑尼松和甲潑尼龍，相對而言，甲潑尼龍的副作用更小一些。

3、激素的用法

激素的具體用法是：

潑尼松0.5~1mg/kg/日，或者甲潑尼龍0.8mg/kg/日，持續給藥6~8周后，劑量開始遞減，具體方法是，每2周減一片，等減到明天4片時，減量的節奏要減慢，比如每月減一片。減量至每日或隔日1～2片時維持，總療程為 6 個月或更長時間。

近來有研究發現，小劑量激素與足劑量激素的遠期療效沒有明顯差異，但感染的風險減少，所以越來越多的使用小劑量激素：潑尼松0.5mg/kg/日，或者甲潑尼龍0.4mg/kg/日。

4、激素服用時間

清晨一次頓服，不推薦一天兩次給藥。

清晨是自身糖皮質激素的分泌高峰時間，此時，通過負反饋調節，下丘腦和垂體的分泌受抑制。此時服藥，對下丘腦-垂體-腎上腺內分泌軸的影響最小。

5、激素副作用的應對策略

激素因為抑制免疫，容易誘發感染。所以使用激素前一定要排除慢性感染尤其是結核的存在。使用過程中一定要預防感染，并密切觀察有沒有感染癥狀。

關于激素誘發感染的問題，有兩個“絕不”的原則：絕不預防使用抗菌素；一旦出現感染，使用抗菌素絕不手軟。

激素導致鈣丟失，哪怕使用一片激素，也要同時服用鈣制劑比如鈣爾奇D。

激素導致脂肪重新分布，引起向心性肥胖，面部、身體胖而胳膊、腿細，我們形容為“滿月臉、水牛背”。這是許多人尤其是女士不愿意使用激素的主要原因，目前除了控制飲食外，沒有更好的應對措施。

此外，激素引起食欲增加、失眠、糖尿病、高血壓、胃潰瘍等，一旦出現，需要對癥處理。

再說這位粉絲的用藥。

他的體重73kg，根據計算，潑尼松用量應該為每天35~70mg，或者甲潑尼龍用量每天28~56mg，相當于7~14片激素。

為了避免感染的發生，現在一般不超過每天每天12片激素，當然，在指南允許的范圍內，經治醫生可以靈活掌握。醫生給他用每天50mg激素（相當于潑尼松10片），劑量是沒有問題的。他的尿蛋白已經轉陰，事實證明，治療效果是不錯的。

他的腎功能是正常的，環磷酰胺可以不用。

他用的代文是纈沙坦的原研藥，每粒80mg。他現在已經用到每天2倍的劑量，蛋白尿已經轉陰，血壓已經達標，可以不再加量。

只有一少部分IgA腎炎發展到尿毒癥，大部分患者經過合理的治療，病情常年保持穩定。

不要亂用藥。