1、阿糖胞苷和阿糖腺苷

一患者因“口面部病毒性皰疹，口腔粘膜潰瘍出血”入住五官科病區(qū)，皮膚科醫(yī)生會(huì)診后建議給予0.9%NS100+阿糖腺苷100mg靜脈用藥，但沒有填寫書面會(huì)診記錄單，后在專科醫(yī)生電腦上錄入時(shí)，錯(cuò)錄為阿糖胞苷100mg應(yīng)用。藥物應(yīng)用三天后，化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告顯示，患者白細(xì)胞及血小板嚴(yán)重下降，出現(xiàn)免疫功能抑制，后經(jīng)過積極治療好轉(zhuǎn)。

阿糖胞苷：適用于急性白血病的誘導(dǎo)緩解期及維持鞏固期。對(duì)急性非淋巴細(xì)胞性白血病效果較好，對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病的急變期，惡性淋巴瘤也有效。

阿糖腺苷：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。

兩種藥物一字之差，但作用卻千差萬別，一旦醫(yī)生電腦錄入錯(cuò)誤，作為臨床使用此藥甚少的護(hù)士也很難發(fā)現(xiàn)。

2、25%硫酸鎂和50%硫酸鎂

一患者因胃腸炎，低鉀血癥來院救治，但補(bǔ)鉀效果不理想，請(qǐng)其他醫(yī)生會(huì)診后，提示需要補(bǔ)點(diǎn)鎂，因?yàn)殒V缺失，腎小管上皮細(xì)胞鈉鉀泵失活，鉀的重吸收出現(xiàn)障礙，就會(huì)導(dǎo)致鉀丟失過多。醫(yī)生開出0.9%NS 500ml + 10%KCl 15ml + 50%MgSO4 10毫升靜脈應(yīng)用，藥房審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)50%硫酸鎂為外用溶液非注射液，不能靜脈應(yīng)用。要求醫(yī)生改處方為25%硫酸鎂注射液靜脈滴注，避免了一場(chǎng)差錯(cuò)的發(fā)生。

25%硫酸鎂注射液：可作為抗驚厥藥。常用于妊娠高血壓。降低血壓，治療先兆子癇和子癇，也用于治療早產(chǎn)。

50%硫酸鎂溶液：（1）導(dǎo)瀉作用：內(nèi)服由于不被吸收，在腸內(nèi)形成一定的滲透壓，使腸內(nèi)保有大量水分，刺激腸道蠕動(dòng)而排便。（2）利膽作用：口服高濃度（33%）硫酸鎂溶液，或用導(dǎo)管直接灌入十二指腸，可刺激十二指腸粘膜，反射性地引起總膽管括約肌松馳、膽囊收縮，促進(jìn)膽囊排空，產(chǎn)生利膽作用。（3）消炎去腫：本品50%溶液外用熱敷患處，有消炎去腫的功效。

兩種藥物藥名一樣，但濃度不一、劑型不一，作用卻大相徑庭，如果使用錯(cuò)誤，此病人生命休矣！

3、氯化鉀注射液和氯化鈣注射液

醫(yī)囑開出0.9%NS 10ml + 20%CaCl2 10ml iv，護(hù)士拿藥時(shí)錯(cuò)拿了10%氯化鉀，雙人核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，急忙棄去打開的10%氯化鉀，重新抽取10%氯化鈣應(yīng)用。

兩種藥物均為高危藥物，只有半字之差，但氯化鉀忌直接靜脈滴注與推注，而氯化鈣可以稀釋后緩慢靜脈注射。

用藥途徑錯(cuò)誤案例

1、動(dòng)脈鞘管內(nèi)應(yīng)用錯(cuò)用在外周靜脈通路內(nèi)

一患者行“右下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)+溶栓導(dǎo)管置入術(shù)”，術(shù)后需要右股動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管內(nèi)給予抗凝藥物尿激酶應(yīng)用。而醫(yī)囑注射卡上經(jīng)標(biāo)明微量泵注射應(yīng)用，護(hù)士就給予微量泵靜脈注射藥物，后被手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正沒有給病人帶來傷害。

2、中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用錯(cuò)用在外周靜脈通路內(nèi)

護(hù)士未將2%氯化鉀液從中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)微量泵注射，而從下肢外周靜脈注射，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)沿靜脈走向條索狀皮膚發(fā)紅，及時(shí)處理后三天好轉(zhuǎn)。使用注意事項(xiàng)：當(dāng)氯化鉀注射液滴注濃度較高，速度較快或靜脈較細(xì)時(shí)，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，發(fā)生靜脈炎。

3、外用藥片錯(cuò)被口服

病人未聽清護(hù)士叮囑，拿著200mg高錳酸鉀外用片就往嘴巴內(nèi)放，嚇得護(hù)士趕緊制止，否則就會(huì)引起病人胃粘膜灼傷。

高錳酸鉀外用片主要用于急性皮炎或急性濕疹的濕敷，清洗潰瘍或膿瘡，以及痔瘡坐浴。臨用前需配制成1：5000（取0.1克加水500毫升或0.2克加水1000毫升）用于濕敷、清洗或坐浴。臨床上應(yīng)嚴(yán)格按用法與用量使用，如濃度過高可損傷皮膚和黏膜。

個(gè)個(gè)案例都能給病人帶來傷害，個(gè)個(gè)案例都能給醫(yī)務(wù)人員帶來心驚肉跳。給藥差錯(cuò)不容忽視，一定記得警鐘長鳴！