近日有位基層醫生問筆者：有1例62歲的女性患者，因反復頭痛20余年，養成服用“去痛片”的習慣，且服用劑量一直增加，由原來的每天1次，每次1片，到現在的每天3次，每次3片。服用去痛片后雖然頭痛緩解，但最近又出現了耳鳴、嘔吐、反酸等癥狀。這是否為長期使用去痛片導致的不良反應？

聽到這樣的問題后，筆者的第一反應是“止痛藥濫用何時休？”，我們暫且不去討論該例患者出現耳鳴等癥狀是否為不良反應，借著這個話題來談談該濫用止痛藥的危害，及如何正確選擇和使用止痛藥吧。

【注意】如果存在下列情況應禁用或慎用止痛藥：活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他非甾體類藥物過敏者；肝、腎功能不全者；嚴重高血壓和充血性心力衰竭患者；血細胞減少者；妊娠和哺乳期婦女。

止痛藥的分類與選用

精神藥和麻醉藥    包括一類精神藥和麻醉藥，如嗎啡、度冷丁、強痛定、芬太尼等。還包括曲馬多等人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品。這類藥物對大腦痛覺中樞具有抑制作用，從而可以起到強大的鎮痛效果。但是，在使用這類藥物時，必須注意長期使用后導致藥物成癮性。

選用    這類藥物常用于外傷性劇痛(如嚴重創傷、燒傷、骨折等)、內臟絞痛(如心絞痛、腎絞痛、膽絞痛時與阿托品合用)、癌癥和其他原因的慢性劇痛、手術后疼痛等。

解熱鎮痛藥    如阿司匹林、撲熱息痛、去痛片、復方氨基比林、安乃近、尼美舒利等。這類藥物通過抑制或減少前列腺素的合成(因為前列腺素能夠促使神經末梢感受器對緩激肽等致病因子的敏感性增加)，從而起到鎮痛作用。

選用    這類藥物具有中等程度的鎮痛作用，一般對鈍痛效果較好，對外傷性劇痛、內臟平滑肌絞痛則無效。常用于頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛、關節痛、月經痛等。

非甾體抗炎鎮痛藥    如消炎痛、炎痛喜康、雙氯芬酸鈉、羅非昔布、塞來昔布、布洛芬、保泰松等。作用機制同解熱鎮痛藥，因此臨床有時將兩者歸為一類。其作用特點是消炎作用較強，對消除炎癥性疼痛效果顯著。

選用    常用于風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨關節炎等非特異性炎癥所引起的疼痛。

平滑肌解痙藥    如阿托品、顛茄酊、東莨菪堿、普魯苯辛等。這類藥物通過解除平滑肌痙攣，所以可緩解平滑肌痙攣所引起的各種內臟絞痛。

選用    常用于胃腸痙攣性疼痛、腎絞痛、膽絞痛等。

抗焦慮止痛藥    代表性藥物有安定、舒樂安定、三唑侖等。

選用    頭痛患者常伴焦慮、緊張、不安。緊張性頭痛患者由于面部肌肉緊張、收縮使頭痛更加嚴重，用抗焦慮藥物可以使情緒穩定、肌肉放松，所以也用于頭痛的聯合用藥。

止痛藥濫用風險

成癮性    第一類精神藥和麻醉藥品，對于癌痛和長期慢性劇烈疼痛者，很少成癮。但是對于一般疼痛患者，容易成癮，停藥后會出現戒斷癥狀，表現有精神不振、打哈欠、流淚、流涕、出汗、全身酸痛、失眠、嘔吐和腹泄等。即使是長期大量使用去痛片、安定等，也會產生對藥物的耐受性和身體依賴性。

掩蓋病情    有些疼痛，如果未經醫生確診之前濫用止痛藥，雖然暫時疼痛的感覺可以減輕，但有可能掩蓋疾病特有的癥狀，給醫生診斷帶來困難而貽誤病情。如急性腹痛、頭痛等。

胃黏膜損害    長期或大量服用止痛藥，尤其是空腹使用后，可出現上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀。嚴重的可致胃黏膜損害，引起消化性潰瘍，甚至可導致胃出血或穿孔。這是非激素類抗炎鎮痛藥和解熱鎮痛藥的主要不良反應。

導致腎功能不全和間質性腎炎    長期或大劑量服用含有非那西丁、對乙酰氨基酚的解熱止痛藥，可引起腎乳頭壞死及腎間質炎性改變性腎病。近年來，國內外有許多因服用止痛藥發生腎毒性作用的報道，其中主要是止痛藥抑制了前列腺素合成，導致腎功能不全和間質性腎炎。嚴重者可誘發腎乳頭癌、腎盂癌、膀胱癌等。

肝臟損害    有報道，在治療劑量下，能導致10%的患者出現肝臟輕度受損，長期或大量服用撲熱息痛可影響肝功能，引起中毒性肝炎。尼美舒利由于存在肝損害，CFDA已經規定12歲以下兒童禁用。

誘發心血管系統疾病    非甾體抗炎止痛藥能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。有報道，服用羅非昔布18個月后，患者發生心血管事件(如心臟病發作和中風)的相對危險性增加。

導致神經系統不良反應    止痛藥的過度使用，可減少血液中5－羥色胺的含量，導致神經突觸后受體的上調節，從而干擾人體內在的疼痛調節機制。出現頭痛、頭暈、耳鳴、聽力損害、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木、幻覺、震顫等。

妊娠期的不良反應    非甾體抗炎止痛藥被認為是誘發妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕服用阿司匹林可導致產前、產后和分娩時出血；吲哚美辛可能會引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發育不全等。

血液系統反應    阿司匹林等能抑制凝血酶原在肝內的形成，使凝血酶原在血中的含量下降；還能影響血小板的生理功能，使凝血時間延長，凝血功能受影響，長期使用容易引起出血傾向。安乃近、保泰松、消炎痛等可抑制骨髓而引起血細胞減少，甚至導致粒細胞缺乏。

過敏反應    有些止痛藥會導致過敏反應，臨床表現的癥狀有皮疹、血管神經性水腫及哮喘等。比如阿司匹林所致的過敏性哮喘，這是因為阿司匹林抑制了環氧化酶之后，堆積的花生四烯酸經另一途徑生成了大量的過敏介質所造成的，可伴有蕁麻疹或喉頭水腫。多見于中年人或鼻炎、鼻息肉患者，所致哮喘大多嚴重而持久。

止痛藥的規范使用

交替用藥    長期反復使用同一種止痛藥物，容易產生耐受性，此時不能依靠增加劑量實現止痛效果，應及時改用其他化學結構類型的止痛藥物代替。需要長期用藥時，應在醫師指導下使用，用藥過程中注意檢測可能出現的各系統、器官和組織的損害。

聯合用藥    對中、重度疼痛，最好使用2種以上止痛藥物，這樣可以減少其用量及并發癥，增強止痛效果。比如癌痛治療，常常會聯合用藥(癌癥止痛藥的用藥原則，見本文“知識鏈接”)。

靈活掌握不同給藥途徑    比如患者因病情或治療產生嚴重惡心、嘔吐或吞咽困難時，可使用止痛藥的肛門栓劑、貼劑，在不降低止痛效果的同時，也避免了藥物對胃腸、肝臟的損害。嚴重的疼痛還可以選用針劑，經皮下、肌肉或靜脈注射。

知識鏈接：癌癥止痛用藥要遵循“階梯原則”

一是按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。一般首先使用非阿片類止痛藥，如果所用藥物、劑量及用法不能達到止痛效果，可加用弱阿片類藥物，如果二者合用后仍不能止痛，則可以使用強阿片類藥物；

二是用藥個體化，用藥劑量要根據患者個體情況確定，以無痛為目的，不應對藥量限制過嚴而導致用藥不足；

三是嚴密觀察患者用藥后的變化，及時處理各類藥物的不良反應，觀察評定藥物療效，及時調整藥物劑量。