維生素 B1 為什么不推薦靜脈注射？怎么用？

2017/8/3 15:57:48來源：臨床用藥作者：鐘德勝

53 歲，男性，胃全切除，疑似出現 Wernicke 腦病，醫生開具維生素 B1 注射液 100 mg + NS 100 mL iv.d q8 h。靜脈配置中心拒絕調配，因為說明書用法用量明確規定：肌內注射。

為什么維生素 B1 注射液不能靜脈注射？

維生素 B1，又叫硫胺（Vitamin B1 or Thiamine）、鹽酸硫胺，在堿性溶液中（尤其加熱時）易分解破壞。遇堿性藥物（如苯巴比妥鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）能引起變質。在酸性溶液中較穩定，pH 在 3.5 時可耐受 100℃ 滅菌，在 pH 大于 5 時則逐漸失效^[1]。

回答這個問題，我們先來看看藥品說明書及參考書是怎么描述的：

查看國內各大廠家藥品說明書，用法均只有肌內注射^[2]。不良反應中均提到大劑量肌內注射時，需注意過敏反應，表現為吞咽困難，皮膚瘙癢，面、唇、眼瞼浮腫，喘鳴等。注意事項亦提到注射時偶見過敏反應，對于過敏性體質者慎用。

《新編藥物學》亦只提到肌內注射，且不宜靜脈注射^[1]。同樣《中國醫師藥師臨床用藥指南》也僅提到對于重型腳氣病可肌內注射，癥狀改善后可改為口服^[3]。

1. 從穩定性角度考慮：

根據鹽酸硫胺的化學性質，藥廠在生產維生素 B1 注射液需將中間產品的 pH 控制在 2.5～4.0，然后 100℃ 滅菌。2015 版《中國藥典》亦規定維生素 B1 注射液的 pH 值應為 2.5～4.0^[4]；《歐洲藥典》6.8 規定 2.5% 的鹽酸硫胺水溶液的 pH 值應為 2.7～3.3；《美國藥典》33 規定 1% 的鹽酸硫胺水溶液的 pH 值應為 2.7～3.4^[5]。

因此，從穩定性角度考慮，維生素 B1 注射液如果靜脈注射可能會因為溶媒 pH 的改變，造成鹽酸硫胺的分解。

2. 從安全角度考慮：

不管是藥品說明書，還是國內各大參考書均提到維生素 B1 注射液可能會引起過敏反應，個別甚至發生過敏性休克。盡管靜脈注射維生素 B1 的過敏反應的發生率尚不清楚，但從 PubMed 的搜索情況來看，鮮有報道^[6~11]。《馬丁代爾藥物大典》中提到硫胺素會引起超敏反應，且主要發生于腸外用藥后^[5]。

在 1970 年到 1988 年 7 月之間，UK CSM 曾受到 90 份關于注射了含有高劑量 B 族維生素和維生素 C 注射液后出現不良反應的報道，最常見的反應是過敏反應（41 例，包括 2 例死亡），呼吸困難或支氣管痙攣（13 例），還有皮疹和面色發紅（22 例）；其中 78 例反應發生在靜脈注射中或者在注射后很快發生，其他 12 例發生在肌內注射后。

他們推薦腸外治療只能在必須的前提下，且在治療過敏反應的設備完全的時候采用。Juel J. et al認為注射維生素 B1 具有很高的安全性，但可能引起過敏或過敏樣反應，而且多發生于靜脈注射^[11]。

因此，肌內注射或許較靜脈注射更為安全，但 Wrenn KD. et al 的臨床觀察認為，對于營養不良的患者來說，靜脈注射維生素 B1 似乎和肌內注射一樣安全^[12]。

那究竟能否靜脈注射維生素 B1 呢？如果可以，什么時候可以考慮靜脈給藥？

《馬丁代爾藥物大典》提到，硫胺素被用于治療和預防維生素 B1 缺乏，應首選口服給藥（注意：小劑量的硫胺素口服胃腸可以很好的吸收，但是吸收劑量在超過 5 mg 時非常有限），如有需要可以通過肌內注射或靜脈內途徑給藥，靜脈注射應不少于 30 min 并緩慢給藥^[5]。Drewe J. et al 的研究表明，緩慢注射相同劑量的維生素 B1 相對于快速注射來說，組織吸收維生素 B1 的量更多^[13]。

《英國國家兒童處方集》（BNFC）推薦用于治療其他代謝性疾病包括先天性乳酸酸中毒時，硫胺素可口服或按如下劑量 30 min 以上緩慢靜脈注射給藥^{^[14]}：

1. 大于 1 個月：每日 50～200 mg，單次或分 2～3 次給藥，可酌情調整；

2. 1 個月～18 歲：每日 100～300 mg，單次或分 2～3 次給藥，可酌情調整，如有需要甚至可給藥達 2 g/d。

Wernicke-korsakoff 綜合征是維生素 B1 缺乏的一種臨床表現，尤其見于酗酒者，饑餓或者長時間禁食或持續性嘔吐也可發生。典型的 Wernicke 腦病包括精神錯亂、共濟失調、眼肌麻痹及眼球震顫。眼肌麻痹和共濟失調可先于精神癥狀發生。因有猝死和虛脫的風險，且為了預防中樞神經系統的不可逆損傷，因此該病的早期確診和治療顯得尤為重要。

Wrenn KD. et al 以及 Thomson AD. et al 的研究表明，腸外治療對預防和治療 Wernicke 腦病是非常必要的。對于此病，用腸外維生素 B1 治療時，應首選靜脈注射，以確保足夠的吸收，且推薦高劑量。

盡管維生素 B1 的最佳劑量仍未確定，但常見的有 500～700 mg，每日 3 次，連續 2 日；也有推薦日劑量達 1 g 的方案。預防性給藥更適合于那些具有維生素 B1 高度缺乏風險的患者，如酗酒和營養不良者。通常肌內或靜脈給藥，每日 250 mg，連續 3～5 天^{^[5]}。

靜脈使用維生素 B1 治療各種疾病的相關報道還有很多，比如慢性偏頭疼^{^[15]}、異環磷酰胺腦病^{^[16]}等。但是目前國內的說明書未提及靜脈給藥，因此靜脈給藥為超說明書用法，應按超說明書相關規定執行。

綜上，建議嚴格按照說明書使用，因為肌內注射也可以很快的吸收。如遇緊急情況，可考慮使用靜脈注射，但須取得家屬的同意并簽署超說明書用藥知情同意書。

參考文獻

1. 《新編藥物學》第 17 版；

2. 藥品說明書；