血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任的名方，臨床喜用此方者不在少數(shù)，很多醫(yī)家都有運(yùn)用此方的心得，也時(shí)常能見到有關(guān)此方的醫(yī)案醫(yī)話和臨床報(bào)道。我在臨床也喜用血府逐瘀湯。

《醫(yī)林改錯(cuò)》中有關(guān)血府逐瘀湯的記載，王清任沒有解釋血府逐瘀湯的組方思路，統(tǒng)論此方時(shí)，曾提到此方“治胸中血府血瘀之癥”。

主要集中于“血府逐瘀湯所治之癥目”，共有19條，即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱（名曰燈籠病）、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆（俗名打咯忒）、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱。

何以這19個(gè)病癥都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀”？科班出身者，受教科書影響，再看王清任原文，可能多不理解。

《中醫(yī)診斷學(xué)》教材指出：“血瘀證主要有疼痛、腫塊、出血、色脈改變等表現(xiàn)。其疼痛狀如針刺刀割，痛處不移而固定，常在夜間加重。

腫塊在體表者，常呈青紫色包塊；在腹內(nèi)者，可觸及較堅(jiān)硬而推之不移的腫塊（稱為癥積）出血色紫暗或夾有血塊，或大便色黑如柏油狀。

可見面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌膚甲錯(cuò)，或腹部青筋顯露，或皮膚出現(xiàn)絲狀紅縷（皮膚顯露紅色脈絡(luò)）。

婦女可見經(jīng)閉，成為血崩、漏下。舌質(zhì)紫暗或見紫斑、紫點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)曲張，或舌邊有青紫色條狀線。脈象多細(xì)澀，或結(jié)、代，或無脈。”

不難發(fā)現(xiàn)，教材的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無疑是給最廣大的中醫(yī)醫(yī)學(xué)生和中醫(yī)師使用的，上述對于血瘀證臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，反映了近幾十年來中醫(yī)界的一般認(rèn)識。而這與王清任的“血府逐瘀湯所治癥目”相去甚遠(yuǎn)。

那么，我們是該按現(xiàn)代對于血瘀證的認(rèn)識，還是按王清任“血府逐瘀湯所治癥目”去用血府逐瘀湯呢？

王清任曾經(jīng)說過：“古人立方之本，效與不效，原有兩途。其方效者，必是親治其癥，屢驗(yàn)之方；其不效者，多半病由議論，方從揣度?！?/span>

王清任的實(shí)證精神令人贊嘆！我以為有效之方的由來，一是無意中發(fā)現(xiàn)的，二是有意識地去創(chuàng)制。

后者在創(chuàng)制過程中，往往不是一帆風(fēng)順的，可能會(huì)經(jīng)歷不斷創(chuàng)制、不斷失敗的過程，經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，最后可能創(chuàng)制出一首有效之方，但也有可能以失敗告終。

無意中發(fā)現(xiàn)，得靠運(yùn)氣；有意識地創(chuàng)制，才是常態(tài)。議論與揣度，多半不可少，但實(shí)踐才是關(guān)鍵。

顯然王清任是為強(qiáng)調(diào)“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，故而才有這番議論的。

而血府逐瘀湯是由四逆散與桃紅四物湯合方加減而來，其創(chuàng)方的意圖是很明顯的。從方來推測病機(jī)，自不難推導(dǎo)出此方是為血瘀證而創(chuàng)。

雖然如此，但王清任“親治其癥”，血府逐瘀湯遂成為“屢驗(yàn)之方”，所治癥目19條皆由實(shí)踐得來。

毫無疑問，比起議論與揣度，王清任更重視的是實(shí)證。所以不必提血府逐瘀湯之所由來，但敘述屢驗(yàn)之事即可。

王清任還曾說過：“若血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考”。

這“血瘀癥”五十種，顯然不是我們今天所認(rèn)識的，而是包括血府逐瘀湯在內(nèi)的諸逐瘀湯所治之病癥。

再結(jié)合王清任曾提及的“參芪之癥”、“參附之癥”，可知王清任有藥證、方證的概念。

所以，“血瘀癥”其實(shí)就是血府逐瘀湯證，以及其他逐瘀湯證。

總之，其實(shí)用方證的概念講，王清任提出的就是血府逐瘀湯證，也可等同為“血府逐瘀湯所治癥目”。

如果我們先接受了現(xiàn)代人的血瘀證概念，再來看《醫(yī)林改錯(cuò)》，若不加分析，很可能會(huì)先入為主地把王清任的血瘀證等同于現(xiàn)代人的血瘀證，而不甚重視19條“所治癥目”，那么血府逐瘀湯必將淪為一首普通的活血化瘀之方，“屢驗(yàn)之方”這個(gè)“驗(yàn)”字將得不到體現(xiàn)。

什么是方證？方證，就是用方的指征和證據(jù)，是以方命名的一種特殊的證候。

什么是方劑辨證？就是通過辨析方劑主治之方證而進(jìn)行的辨證方法，辨證之后，直接運(yùn)用該方（根據(jù)實(shí)際情況或用原方，或適當(dāng)加減）。

這種辨證方法的優(yōu)點(diǎn)是：若方證相應(yīng)，則效如桴鼓。顯然這與常規(guī)的辨證方法不同，需辨析病因病機(jī)，然后確立治法，再選擇處方和藥物。環(huán)節(jié)眾多，一有不當(dāng)，療效便會(huì)受到影響。

按現(xiàn)代血瘀證的概念，把患者辨為血瘀證（或氣滯血瘀證），確立活血（或理氣活血）的治法，然后選用相應(yīng)的方劑，可以選血府逐瘀湯，其實(shí)也可以選其他方劑，甚至自擬一方治療，這是常規(guī)的辨證論治方法。

而先熟悉王清任的“血府逐瘀湯所治癥目”，然后在臨床上判別患者是否符合血府逐瘀湯證，若符合則運(yùn)用血府逐瘀湯治療，這屬于方劑辨證。

《醫(yī)林改錯(cuò)》雖沒有明確提出方劑辨證的概念，但實(shí)際上，我認(rèn)為完全可以認(rèn)為王清任有方劑辨證的思想。經(jīng)上面這番辨析，我相信讀者不難得出這樣的結(jié)論。

那么，我在臨床上是如何運(yùn)用血府逐瘀湯的呢？毫無疑問，我首先按方劑辨證的思路來運(yùn)用血府逐瘀湯。但同時(shí)，不廢一般辨證論治的方法。也就是說，逆向思維與正向思維相結(jié)合。

如前所述，按方劑辨證的思路來運(yùn)用血府逐瘀湯，首先當(dāng)然是要?dú)w納出血府逐瘀湯證來，這當(dāng)然離不開對王清任“血府逐瘀湯所治癥目”的琢磨。

此外，還要借鑒后世醫(yī)家的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，包括自己在臨床上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

我個(gè)人認(rèn)為，血府逐瘀湯證最主要的表現(xiàn)是心理問題（瞀悶、急躁、俗言肝氣?。┖退哒系K（夜睡夢多、不眠、夜不安、小兒夜啼），其次是頭痛、胸部不適（胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心慌）。

此外，當(dāng)參考王清任的治驗(yàn)，如天亮出汗、食自胸右下、心里熱、呃逆、飲水即嗆、干嘔、晚發(fā)一陣熱等。

未必有典型的澀脈，更不用說是結(jié)、代脈或無脈了，常見的倒是弦脈、沉脈。舌也不甚重要，見舌紫、有瘀點(diǎn)瘀斑，當(dāng)然把握更大，但舌色淡紅，也并不降低用血府逐瘀湯的把握。

與舌脈相比，如果是女性患者，我認(rèn)為面色是更為重要的體征?；颊叨嗝嫔蝗A，且多有黃褐斑。我在生活與臨床中多有觀察，并把它上升為運(yùn)用血府逐瘀湯的一個(gè)重要指征。

另外，女性與月經(jīng)有關(guān)的一些癥狀，如月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、月經(jīng)色暗、有血塊、痛經(jīng)、經(jīng)前乳房脹痛等，雖并非必須具備，但若有的話，運(yùn)用血府逐瘀湯的把握更大。