甘露醇是我們臨床應用非常多的一種藥物，今天我們來學習甘露醇應用于降低顱內(nèi)壓方面的一些問題。

甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，效果可維持4-6小時。成人常用小劑量為0.25-0.5g/kg體重。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰、血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應外，還具有下列并發(fā)癥：

甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，反而由于血腦屏障的破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用，5-7次后水腫反而加重。

當血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后，血液滲透壓明顯降低，從而使水分從血液向腦組織內(nèi)移動促使顱內(nèi)壓重新升高。

以往的觀點認為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程，大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止。但隨著影象學的不斷發(fā)展和CT、MRI應用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴大其擴大范圍約為33%。除了與機體本身的因素有關外，主要與不恰當?shù)氖褂酶事洞加嘘P。

甘露醇造成再出血的主要原因：

(1)甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大。

(2)另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。

脫水劑的應用原則：

(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4h-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應時，為病灶擴大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，積極的脫水治療外，并應加用速尿40毫克，同時可短期內(nèi)加用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應用。

(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛，嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。

(5)脫水劑一般應用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應用時間可適當延長。

應用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預防過度脫水所造成的不良反應，如：血容量不足、低血壓、電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。

1、用藥時機  不推薦甘露醇用作預防腦水腫

對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。小編翻閱了第8版內(nèi)科學和第14版實用內(nèi)科學說道：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應注意觀察和處理相關并發(fā)癥。

隨著CT和MRI的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關。據(jù)溫冰濤等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結(jié)果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發(fā)生率;腦出血發(fā)病早期，尤其是24h內(nèi)不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴大，加重病情。

而一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血，導致臨床癥狀惡化。

有人建議腦出血患者首次CT檢查后應采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴密觀察病情變化，24～48小時后復查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時機應考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個體化。

2、滴速問題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能引起致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全。過多的利尿可導致有效血容量不足，引起血粘稠度增高，從而引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。

3、用量問題

甘露醇作為降顱壓藥應用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點：

(1)使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量，有效時間為4～6小時。用犬實驗，通過監(jiān)測顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.0g/kg。但有效時間90～120分鐘。他們認為對重癥顱內(nèi)壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時，甘露醇劑量以1.0g/kg為宜，用藥時間應在120分鐘內(nèi)重復給藥。但也有人認為，甘露醇的劑量最大只能達每6小時1g/kg，沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔，超過此劑量不能增加脫水作用，而只能增加副作用。

(2)有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似，且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學者認為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的。

(3)用量小，脫水降顱壓作用就小，用量大，滴速快其副作用就相應增高。應根據(jù)患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。并要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的患者要慎用。并根據(jù)不同情況適當加用速尿或白蛋白。如果患者有明顯的心、腎疾病應優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間。

4、使用多長時間

一般7±3天，個別嚴重者14±3天。

5、甘露醇的反跳機理及防范措施

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml。藥物動力學特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不是很廣泛。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障并在腦脊液中滯留。當血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L。而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。

顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜，這樣既可達到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。