2017年10月底，國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會發布了《青霉素皮膚試驗專家共識》。對于新指南，有哪些更新和疑問，本文為您一一解答！

先復習一下，青霉素的基礎知識！

青霉素類抗生素具有重要的臨床應用價值，廣泛應用于：

■ G⁺球菌感染：

（1）鏈球菌感染：咽炎、扁桃體炎、中耳炎、蜂窩組織炎、敗血癥心內膜炎（草綠色鏈球菌）、猩紅熱等常作首選藥。

（2）肺炎球菌感染：大葉性肺炎、中耳炎、急慢性氣管炎、膿胸等呼吸系統感染。

（3）敏感葡萄球菌感染：癤、癰、膿腫、骨髓炎、敗血癥等（多已耐藥）。

■ G⁺桿菌感染：破傷風、白喉、氣性壞疽等（滅菌減少外毒素的產生），但不能對抗外毒素，須合用抗毒素。

■ G^-球菌感染：腦膜炎（罕見耐藥）、淋病（多已耐藥）。

■ 螺旋體病：梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱。

■ 放線菌感染

臨床上適用于敏感菌所致的各種感染，特別是在感染急性期足量應用，效果顯著。

口服青霉素須皮試嗎?

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規定，患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應用青霉素類藥物前均應進行皮試。停藥72 h以上，應重新皮試。

青霉素過敏反應分型、表現和發生率是怎樣？

青霉素使用時易發生變態反應，特別是過敏性休克，最危重者可發生在做皮膚試驗的當時，極其少數可發生在連續用藥過程中，后者稱遲發性過敏性休克。如不及時搶救，可危及生命。故在用藥前、中、后都需要加強觀察，以免發生意外。門診患者尤其是初次用藥后，可休息15~30min再離開，以便于醫務人員觀察。

1. 藥物過敏反應按照發生機制可分為：

（1）Ⅰ型過敏反應，由IgE介導的速發型過敏反應，主要引起過敏性休克、蕁麻瘆、喉頭水腫和支氣管哮喘等；

（2）Ⅱ型過敏反應，細胞毒作用，主要引起溶血性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少等；

（3）Ⅲ型過敏反應， 抗原-抗體復合物反應，主要導致血清病、藥物熱；

（4）Ⅳ型過敏反應，遲發或細包介導的過敏反應，主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間質性腎炎等。

2. 臨床通常將青霉素過敏反應分為：

（1）速發型過敏反應，由IgE介導的過敏反應，包括蕁麻疹， 以及造成嚴重生命威脅的過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在1 h內出現，少數可遲至6 h內發生；

（2）遲發型過敏反應，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應，通常發生于給藥1 h以后。

患者中5%~10%聲稱對青霉素存在某種類型過敏反應，但其中85%~90%青霉素皮試陰性并可耐受。青霉素速發型過敏反應發生率約為0.01%~0.04%，而死亡率約為0.002%，美國估計每年死于青霉素過敏患者達500~1000人。

皮試結果有何意義？

青霉素皮試陰性，表示發生過敏性休克等速發型過敏反應的風險較低，可接受青霉素類藥物治療，但仍有發生速發型過敏反應的風險，尤其在首次給藥時。此外，青霉素皮試不能預測起皰性皮疹如 Stevens-Johnson綜合征、大皰表皮剝脫松解癥，以及溶血性貧血、間質性腎炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應。應強調青霉素皮試不是保證患者安全的唯一措施，詳細詢問藥物過敏史、給藥期間密切觀察患者不良反應以及備有搶救設備與藥物、做好充分搶救準備同等重要。

青霉素皮試陽性，提示患者發生過敏性休克等速發型過敏反應的可能達50%（33% ～100%，無陰性對照情況下假陽性率更高），不宜使用青霉素類藥物。

青霉素皮試陽性，能不能再做皮試？

新版《共識》列出了皮膚試驗3種的禁忌癥如下：

（1）近 4 周發生過速發型過敏反應者；

（2）過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等；

（3）有皮膚劃痕癥、皮膚肥大細胞增多癥、急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。

因此，青霉素皮試陽性，不屬于青霉素皮試禁忌證。 

既往青霉素皮試陽性，可以用青霉素嗎？

青霉素皮試陽性，表明不宜使用青霉素類藥物。但青霉素皮試仍有近半數為假陽性，且特異性IgE抗體可隨時間衰減（半衰期10～1 000 d），發生過敏反應者 50%在5年內不再過敏，80%在10年內不再過敏，這些患者今后仍可重復青霉素皮試、評估能否應用青霉素類藥物。

既往青霉素皮試陽性患者，如無青霉素過敏反應的臨床表現，在過敏史中應表述為“曾青霉素皮試陽性”，而不應表述為“青霉素過敏”。

皮試過程有沒有風險？

皮試本身亦可能導致速發型過敏反應，應有搶救設備與藥品準備。 一旦發生過敏反應，應及時就地救治。

皮試中發生過敏性休克等嚴重速發性過敏反應，應及時就地采取搶救措施：

（1）迅速中止皮試操作；

（2）及時建立靜脈通路；

（3）予以肌內或皮下注射腎上腺素（1: 1 000腎上腺素，成人0.3～0.5 ml；兒童 0.01 mg/kg 體重，最大 0.3 ml，每 15～20分鐘可重復）；

（4)吸氧及糖皮質激素等其他藥物治療。

哪些藥物會影響皮試結果？

（1）應用抗組胺藥物可能影響皮試結果，皮試前應停用全身應用：一代抗組胺藥（苯海拉明）至少72 h，二代抗組胺藥 (西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少72 h；

（2）雷尼替丁等H₂受體拮抗劑應停用至少48 h；

（3）β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等藥物可能影響對速發型過敏反應救治，皮試前應停用至少24 h，尤其在存在發生嚴重過敏反應可能時。

皮試液如何配制？

鑒于《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》的法律地位，目前應參照其推薦配制青霉素皮試液、操作和進行結果判斷。

皮試液配制：取青霉素鈉鹽或鉀鹽，以生理鹽水配制成為含20萬U/ml青霉素溶液（80萬U/瓶， 注入4 ml生理鹽水即成）→取20萬U/ml溶液 0.1 ml，加生理鹽水至1 ml，成為2萬U/ml溶液→取2萬U/ml溶液0.1 ml，加生理鹽水至1 ml，成為 2 000 U/ml 溶液→取 2 000 U/ml 溶液 0.25 ml，加生理鹽水至1 ml，即成含500 U/ml的青霉素皮試液。

目前國內有成熟應用多年的青霉素皮試劑供應，每瓶含青霉素鈉2 500 U。使用該品僅需一次稀釋，可節約操作時間、減少工作量，且避免因多步稀釋可能導致的劑量誤差、污染乃至由此導致的假陽性、假陰性。

皮試液以現配現用為佳，如需保存宜4℃冷藏，但時間不應超過24 h。

青霉素皮試需要消毒嗎，用什么消毒？結果如何判斷？

根據臨床用藥須知：用75%乙醇消毒屈側腕關節上方三橫指（1歲以下兒童二橫指）處皮膚，對乙醇敏感者改用生理鹽水。抽取皮試液0.1 ml(含青霉素 50 U），作皮內注射成一皮丘（兒童注射0.02～0.03 ml）。

結果判斷：20 min后觀察，如局部出現紅腫， 直徑> 1 cm（或比原皮丘增大超過3 mm）或局部紅暈為陽性。對可疑陽性者，應在另一前臂用生理鹽水做對照試驗。

注意：忌用碘酊消毒，以免影響對局部反應的觀察。

青霉素皮試今后的研究和改進方向有哪些？

（1）應逐步推廣在青霉素皮試時設置生理鹽水陰性對照和組胺陽性對照，以提高預測準確率。

（2）我國應研制PPL、青霉噻唑鹽和青霉吡唑酸鹽并商業化，并在皮試液中加入這些成分，提高預測青霉素速發型過敏反應風險的敏感率。

（3）我國應調查、補充國人對各種半合成青霉素側鏈過敏的發生率，評估皮試液中加入半合成青霉素的必要性。

（4）應學習其他國家，將青霉素皮試的操作、結果解釋交由充分掌握藥物過敏反應機制和診治原則的專業人員進行。

（5）在國內原來研究基礎上，探討口服青霉素藥物免皮試，通過詳詢過敏史、密切觀察保障安全用藥。