導讀：辛味藥物具有發散、行氣的作用，苦味藥物具有降泄、通下的功效。辛苦藥味的組合，共同完成氣機疏通、宣發及排泄、降濁的全過程，共同調整機體的陰陽平衡，保證氣機在人體內按照中醫醫理正常的循環。作者從五對常用藥物角度助您進一步理解運用“辛開苦降法”。

五對藥，進一步理解“辛開苦降法”

作者/時振聲

以中藥的性味為理論的組成方劑用于臨床，我曾歸納為辛涼、辛溫、苦寒、甘溫、苦寒、苦溫、苦辛、酸苦、酸甘、咸寒十法。

所謂辛開苦降是屬于苦辛法的一種，以苦寒藥配辛溫藥所構成，具有清化溫熱的作用。蓋濕為陰邪非溫不化，熱為陽邪非寒不清，故辛溫與苦寒藥合用，特別對中焦濕熱阻滯所引起的痞塞不通。

辛溫能開，苦寒能降，痞滿自消，溫熱得清，邪去正復，使病情好轉，今將常用的辛開苦降法述之于后。

一、黃連配半夏

黃連苦寒清熱，半夏辛溫燥濕，互相配合以清化濕熱。代表性方劑如黃連溫膽湯、小陷胸湯。曾治一內耳眩暈癥患者，頭暈目眩，時時欲嘔，脈見弦滑，舌苔黃膩，因痰濕內阻化熱所致，予黃連溫膽湯加天麻，一劑則暈減嘔止，二劑諸癥全消而愈。

我喜用黃連溫膽湯治療慢性腎功能衰竭伴有濕濁化熱，輕度嘔惡，不思飲食，舌苔黃膩者，用后確能改善癥狀。能進飲食，嘔惡消失，黃膩舌苔也逐漸消退?！妒備洝吩疲骸耙敯财湮笟鉃楸荆龟庩柹灯胶?，嘔逆之病順愈矣。”黃連溫膽湯則能清熱化濁、和胃降逆，使陰陽升降平衡失調者恢復，故使癥狀緩解。

小陷胸湯是《傷寒論》治療小結胸病的一付方子，原文為“小結胸痛，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”小結胸是與大結胸相對而言，部位僅在心下，而不是從心下至少腹硬滿痛不可近的大結胸。

脈浮為在上，滑則主痰，浮滑又主熱盛，故為痰熱互結于心下所致，按之則痛，以黃連配半夏清化痰熱，再佐栝蔞既助黃連泄熱，又助半夏開結，藥雖三味，寒熱并用，陰陽并調，寓意深刻，我常用小陷胸湯治療急性黃疸型肝炎，慢性膽囊炎等，又配麻杏甘石湯治療大葉性肺炎，配四逆散治療冠狀動脈硬化性心臟病，凡是由濕熱內蘊而致病者，均獲良效。

病例：急性黃疸型肝炎

李某，男，28歲，1964年3月因全身及鞏膜黃染5天住解放軍某醫院，當時筆者在該院協助診治。見患者全身乏力、心下痞硬，惡心厭油，口苦口粘，渴不思飲，大便秘結，小便赤澀。

查體：皮膚黃染，鞏膜黃染略帶綠色，肝濁音界起自右側第六肋間，肝大右肋弓下約2.0厘米，劍突下約4.0厘米，中等硬度，有壓痛，肝區有叩擊痛，脾不大，腹水呈陰性。肝功能化驗：總膽紅質12.75毫克%，麝濁7單位，麝絮(+)，谷丙轉氨酶5000單位以上，診為急性黃疸型肝炎。

中醫辨證：脈弦滑，舌苔黃膩，結胸發黃，濕熱內蘊。擬苦辛開泄、清化濕熱，予小陷胸湯加枳實，水煎服，每日一劑。

服藥二天后惡心消失，能進飲食，大便通暢，精神轉佳，一周后身目發黃大減，復查總膽紅質迅速降至1.8毫克%，谷丙轉氨酶降至1500單位，自覺無明顯不適，繼續服用上方一周，身目黃疸全消，總膽紅質降至1.1毫克%，谷丙轉氨酶降至200單位，仍按原方再服一周，復查肝功能全部正常而出院。

按：本例心下按之則痛，乃屬肝左葉腫大所致，脈證符合小陷胸湯證，故用之效果顯著，一般濕熱陽黃用茵陳蒿湯者多，但筆者經驗茵陳蒿湯退黃作用還不如小陷胸湯快，由于小陷胸湯治療黃疸，古今醫家很少應用，故緣之。

二、黃連配蘇葉

黃連配蘇葉，原載薛生白《濕熱病篇》，該篇說：“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分、蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。”

王孟英評說：“此方藥止二味，分不及錢，不但治上焦宜小劑，而輕巧竟可以愈重病者，所以輕可去實也。······蓋氣貴流通，而邪氣撓之，則周行窒滯，失其清虛靈動之機，反覺實矣。惟劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通。設投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反先遭其克伐！”。

黃連苦寒清熱，且苦寒化燥也可去濕，蘇葉辛溫祛濕，且具芳香又能化濕，二味組方雖小，而去濕熱之功全備，通過宣開上焦，恢復肺的肅降治節，加強黃連的苦降。以達到消除中焦痞滿，恢復脾胃的升降功能，而使嚴重的惡心嘔吐停止。

本方臨床應用療效卓著，我曾用以治療重癥肝炎黃疸急劇上升，惡心嘔吐頻作，以及重癥尿毒癥病人，頻繁嘔吐不能進食者，用黃連、蘇葉各三錢，濃煎，頻頻呷服（注意不要一次或二次飲下，而是分十幾次或幾十次，微量呷服），可以在一天之內控制嘔吐，次日則能進食、進藥。凡屬舌苔黃膩，因濕熱所致的嘔吐，屢試屢驗。

三、黃連配厚樸

黃連配厚樸，代表性的方劑是王孟英《霍亂論》的連樸飲，原方組成為黃連、川厚樸、香豉、梔子、石菖蒲、半夏、蘆根，治濕熱蘊伏而成霍亂，兼能行食滌痰。本方主要是黃連、厚樸辛開苦降，以去中焦濕熱；香豉、梔子酸苦泄熱，以清上焦膈中煩熱；再加菖蒲芳香化濁，半夏化濕和中，蘆根清熱生津，合而為清熱燥濕、理氣化濁之劑。

霍亂吐瀉，類似現今之急性胃腸炎上吐下瀉，揮霍繚亂，因濕熱內蘊，清濁相混，脾胃升降之機失常，于是胃不降濁，上逆為吐，脾失升清，下降為泄，甚或停食為痰。用本方濕熱一清，脾胃得和，則諸證自愈。我用本方去蘆根，加白芍、廣陳皮、木香，治療噤口?。∠鲁喟住⒏雇磭I惡、不能進食者），或腸道感染有身熱吐瀉、腹脹腹痛者，均有明顯效果。

四、黃連配吳萸

黃連配吳茱萸，即左金丸，一般對左金丸的解釋是：黃連瀉心火，火為木之子，母能令子實，故實則瀉其子，瀉心火則心火得降，不能刑金，金旺則可制木，行食于左而平肝，故曰左金。

平肝則肝火得清，自不橫逆犯胃，胃火得降；少佐吳茱萸為反佐，辛能制酸，熱可制寒，反佐使肝氣條達，郁結得開，故為辛開苦降，泄肝和胃之劑。本方的適應證主要是中焦痞滿，吞酸嘈雜，由于酸是肝味，故認為是肝火犯胃所致。

我認為黃連苦寒，既可清泄肝火，使肝火不致橫逆犯胃；又可清降胃火，胃火得降其氣自降；吳茱萸辛溫，既可暖胃，又可散結；合而為辛開苦降之劑，用于寒熱夾雜的胃脘脹滿不適，吞酸嘈雜噯氣等證，有較好的效果。

治療潰瘍病，凡屬寒熱不清或寒熱夾雜者，我常用芍藥甘草湯、良附丸、金鈴子散、左金丸合方，對疼痛、逆酸、痞滿、噯氣等癥狀的消失，以及潰瘍的愈合都有良好的作用。如病久胃脘刺痛，還可再合用丹參飲。

五、芩連配姜夏

芩連配姜夏，即瀉心湯法。實際上和黃連配半夏的意義相同。只不過小結胸證是痰熱互結成實，故心下痞硬按之則痛，諸瀉心湯證是未與有形之物相結成實，故心下痞滿按之不痛。

此痞之由來，《傷寒論》記載：“傷寒五六日，嘔而復熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”指出痞是因誤下而來，由于表證誤下傷及胃氣，因而客氣內陷結于心下成痞。

此項經過，臨床上還確有其事，我曾遇一慢性潰瘍性結腸炎病人，平常即脾胃氣虛，每日腹瀉3-5次，因感染而發熱，表現為往來寒熱、心煩喜嘔、不思飲食，用小柴胡湯一劑而熱平，但變為心下痞滿，仍不思飲食，改用半夏瀉心湯治之，心下痞滿消失，食欲大開，同時腹瀉亦明顯好轉大便每日一次軟便。

本例雖未誤下，但因平素即有下利，故亦可視為客氣內陷而心下痞滿。由此也可說明《傷寒論》的條文還是有臨床根據的。