美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)最終發(fā)布了阿司匹林作為心血管疾病和大腸癌一級預(yù)防的指南，指南推薦高危心血管疾病特定男性和女性可應(yīng)用低劑量阿司匹林。重要的是，該指南強(qiáng)化了低劑量阿司匹林的應(yīng)用，限制高危50~69歲人群應(yīng)用阿司匹林，這與2009年指南建議不同。該指南在2016年4月11日發(fā)表在Annals of Internal Medicine上。

USPSTF指南推薦且壽命≥10年或10年MI/卒中風(fēng)險≥10%的50~59歲患者應(yīng)用低劑量阿司匹林（B級）。此類患者應(yīng)該應(yīng)用阿司匹林至少10年，且出血風(fēng)險較低。按照該指南，此類患者應(yīng)用阿司匹林平均凈獲益最大。對于10年心血管疾病風(fēng)險≥10%且壽命≥10年的60~69歲患者，若自愿繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林至少10年且出血風(fēng)險較低，推薦應(yīng)用低劑量阿司匹林（C級）。該指南建議是可選擇的，僅針對潛在獲益多于損害的患者。同時，USPSTF指南推薦根據(jù)專業(yè)的判斷和患者偏愛選擇性給予此類患者阿司匹林。

USPSTF成員Kirsten Bibbins-Domingo表示：“阿司匹林在以下兩個領(lǐng)域有新的證據(jù)：第一，阿司匹林可預(yù)防大腸癌；第二，阿司匹林有害，阿司匹林強(qiáng)化相關(guān)的出血風(fēng)險。根據(jù)阿司匹林潛在傷害，在指南的基礎(chǔ)上，可以嘗試整合阿司匹林獲益，比如預(yù)防心臟病發(fā)作、預(yù)防卒中、預(yù)防大腸癌。通過整合，臨床醫(yī)師可告知患者治療獲益和風(fēng)險。阿司匹林未推薦用于≥70歲和<50歲患者中，因?yàn)楫?dāng)前此類患者獲益和傷害的證據(jù)不充分。2009年指南推薦阿司匹林用于45~79歲男性和55~79歲女性。

Colin Baigent, BMBCh (University of Oxford, England)并不贊成USPSTF指南建議。他認(rèn)為阿司匹林作為一級預(yù)防仍是個人選擇。USPSTF分析非致命性MI、卒中、死亡和消化道出血的相對風(fēng)險評估與2009年相同。整體而言，阿司匹林心血管獲益和風(fēng)險差異并不明顯。同時，盡管阿司匹林預(yù)防大腸癌的證據(jù)不斷增多，但是當(dāng)前證據(jù)并不充分。因此，他持不贊成意見。

制定指南的相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)

Janelle Guirguis-Blake, MD (University of Washington, Tacoma)分析了11項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（2項(xiàng)試驗(yàn)質(zhì)量較好，9項(xiàng)試驗(yàn)質(zhì)量中等）評估阿司匹林作為心血管事件一級預(yù)防的獲益，共納入118 445例患者。

10項(xiàng)試驗(yàn)評估阿司匹林作為MI一級預(yù)防的影響。薈萃分析顯示，阿司匹林可減少22%的非致命性MI風(fēng)險。一項(xiàng)納入8項(xiàng)試驗(yàn)的分析顯示，低劑量阿司匹林（少于100 mg）可減少17%的非致命性MI風(fēng)險。然而，阿司匹林<100 mg的試驗(yàn)外，阿司匹林對于非致命性卒中無獲益影響，而在阿司匹林<100 mg的試驗(yàn)中，低劑量阿司匹林可減少14%非致命性卒中風(fēng)險。然而，阿司匹林治療對心血管死亡或全因死亡無影響。

Evelyn Whitlock, MD (Patient-Centered Outcomes Research Institute, Washington, DC)針對阿司匹林對出血風(fēng)險影響進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析，共納入7項(xiàng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)4~10年低劑量阿司匹林可減少59%的消化道出血風(fēng)險。其中5項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低劑量阿司匹林(少于100 mg)可減少58%的消化道或顱外大出血風(fēng)險。該試驗(yàn)結(jié)果與ATT聯(lián)盟相同。

9項(xiàng)評估出血性卒中的試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)阿司匹林可增加出血性卒中風(fēng)險近1/3 (OR 1.33; 95% CI 1.03-1.71)。研究者指出，僅一項(xiàng)入組高血壓老年患者的日本試驗(yàn)結(jié)果顯示，增加出血性卒中風(fēng)險具有統(tǒng)計學(xué)意義。薈萃分析中，低劑量阿司匹林增加出血性卒中的風(fēng)險不具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR 1.27; 95% CI 0.96-1.68)。

研究者預(yù)測，阿司匹林可使大出血事件增加1.39件/1000患者年，出血性卒中增加0.32件/1000患者年。這一比例在老年、男性、存在心血管疾病風(fēng)險引出的人群中會更高。

針對阿司匹林對癌癥的影響，研究者分析了20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中10項(xiàng)心心血管一級預(yù)防試驗(yàn)。阿司匹林應(yīng)用3.6~10年，共納入103 787例患者。結(jié)果顯示，癌癥死亡在阿司匹林組和對照組相似(RR 0.96; 95% CI 0.87-1.06)。6項(xiàng)一級預(yù)防試驗(yàn)中，阿司匹林組和對照組癌癥發(fā)生率無差異(RR 0.98; 95% CI 0.93-1.04)。

針對阿司匹林對大腸癌的影響。一級和二級心血管疾病預(yù)防試驗(yàn)的匯集數(shù)據(jù)顯示，與對照組相比，每天75~1200 mg阿司匹林（至少1年）可減少33%的大腸癌死亡累積風(fēng)險。其中三項(xiàng)應(yīng)用阿司匹林至少5年的試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林可減少大腸癌死亡率(隨機(jī)分配后10~20年，HR 0.51; 95% CI 0.35-0.74)。并且阿司匹林可減少大腸癌發(fā)生率大約40%（開始治療后10~19年）。

期待更多未來研究

Bibbins-Domingo表示，阿司匹林治療50~59歲男性和女性的等級為B級，依據(jù)是年輕人獲益更多，特別是應(yīng)用阿司匹林較長時間的人群，原因?yàn)椋旱谝唬鲅L(fēng)險隨年齡而增加，因此60多歲的人比50多歲的人更易出血。第二，因?yàn)閴勖脑颍?0多歲的人群獲益可能較少，特別是大腸癌預(yù)防。

然而，當(dāng)前阿司匹林可較易獲得，患者需要和臨床醫(yī)師交流。在阿司匹林作為一級預(yù)防的情況下，由于出血，很多患者不需要應(yīng)用阿司匹林。鑒于此，USPSTF指南適用于心血管風(fēng)險增加而出血風(fēng)險中度的患者。

Stephen Kopecky, MD (Mayo Clinic, Rochester, MN)表示：“臨床醫(yī)師可建議高危患者應(yīng)用低劑量阿司匹林作為一級預(yù)防。然而，平衡阿司匹林的獲益和風(fēng)險比較困難，特別是老年人。比如MI和卒中風(fēng)險隨年齡而增加，阿司匹林出血風(fēng)險也是隨年齡而增加，后者增加更快。同時，對于55歲人群，每個人阿司匹林耐受程度不同。”

Baigent表示期望未來更多研究可解決當(dāng)前問題。比如，阿司匹林非血管結(jié)果(NoVA)聯(lián)盟將納入幾項(xiàng)阿司匹林試驗(yàn)長期隨訪分析，包括Physicians’ Health研究和Women’s Health研究。其他研究包括ASPREE試驗(yàn)、ACCEPT-D試驗(yàn)、ASCEND試驗(yàn)、ARRIVE試驗(yàn)等。