神藥阿司匹林已越百年，用途越來(lái)越廣泛，尤其預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，其地位不可動(dòng)搖，但要高度重視其對(duì)胃腸道的損傷，尤其是高齡患者，必要時(shí)長(zhǎng)期同服質(zhì)子泵抑制劑。

在心腦血管疾病早期治療階段，阿司匹林是基礎(chǔ)藥物，其地位不可動(dòng)搖，使用方法也無(wú)可爭(zhēng)議。對(duì)于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期阿司匹林治療。

但要注意阿司匹林的不良反應(yīng)，包括：尿酸增高、藥物性皮炎、過(guò)敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能減退等。最大的不良反應(yīng)是胃腸道損傷和出血，尤其是消化道大出血不容忽視，應(yīng)采取適當(dāng)措施避免和減少消化道損傷發(fā)生。

下面主要講講阿司匹林對(duì)胃、十二指腸的損傷及預(yù)防。

阿司匹林對(duì)胃粘膜損傷機(jī)制

阿司匹林，服藥3、4天后胃粘膜即可發(fā)生損傷，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。服藥12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，12個(gè)月后消化道損傷發(fā)生率降低，但仍明顯高于普通人群。阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量為75～100 mg/d，但小劑量阿司匹林仍可導(dǎo)致消化道損傷。

阿司匹林可直接刺激、損傷胃粘膜，但更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制環(huán)氧合酶的活性，使內(nèi)源性前列腺素合成減少，從而導(dǎo)致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氫鹽合成分泌減少，胃粘膜保護(hù)作用削弱。

服用阿司匹林腸溶片，雖然減少了其對(duì)胃粘膜的直接刺激，但它吸收入血后經(jīng)過(guò)全身作用依然會(huì)導(dǎo)致胃粘膜保護(hù)屏障受損，因此服用阿司匹林腸溶片一樣會(huì)對(duì)胃粘膜造成傷害。

阿司匹林對(duì)胃粘膜損傷的表現(xiàn)

服用阿司匹林后，胃粘膜可發(fā)生充血水腫、糜爛、潰瘍，甚至出血、穿孔。

患者或多或少有反酸燒心、惡心、食欲差、腹脹、腹痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生上消化道出血（嘔血、黑便）。

阿司匹林所致潰瘍，多為無(wú)痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見(jiàn)，易發(fā)生出血及穿孔。

據(jù)研究，不同劑型阿司匹林引起的消化性潰瘍及消化道出血的危險(xiǎn)無(wú)明顯差異。

阿司匹林引起消化道出血的高危人群：

■年齡≥65歲

■有消化道潰瘍或出血病史

■合并幽門螺桿菌感染

■聯(lián)合抗血小板治療（如氯吡格雷）

■聯(lián)合抗凝治療（如華法林）

■聯(lián)合使用其它非甾體類抗炎藥

■聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物治療

阿司匹林所致消化道損傷的初期癥狀易被忽視，故一旦出血危險(xiǎn)較高，對(duì)于有用藥史的患者，不應(yīng)忽視任何癥狀及體征變化。阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡和藥物劑量增加而明顯增加，合并幽門螺桿菌感染和聯(lián)合用藥也增加其危險(xiǎn)性。

需高度重視75歲以上的高齡患者服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)

尤其對(duì)75歲以上的高齡患者，長(zhǎng)期服用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致大出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了人們的想象，發(fā)表在《Lancet》上的一項(xiàng)英國(guó)研究證實(shí)了這點(diǎn)。

大約40%的75歲以上英國(guó)人每天服用阿司匹林，而那些曾經(jīng)患過(guò)心臟病和中風(fēng)的患者也被推薦終身服用阿司匹林。對(duì)于曾經(jīng)犯過(guò)心臟病的人來(lái)說(shuō)，阿司匹林確實(shí)有預(yù)防效果，能夠?qū)⑿呐K病再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低20%。

但每年在英國(guó)有20000起大出血事件和3000起死亡是由阿司匹林及其它抗血小板藥物引起的。

對(duì)于65歲以下、75至84歲、85歲以上的人群來(lái)說(shuō)，每天服用阿司匹林來(lái)預(yù)防中風(fēng)或心臟病發(fā)作，每年需要進(jìn)醫(yī)院治療的出血事件的發(fā)生率分別是1.5%，3.5%和5%。而每年發(fā)生致命的出血的事件的概率分別是0.5%，1.5%和2.5%。

對(duì)于75歲以下的人，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。而對(duì)于75歲以上的人來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，但這種風(fēng)險(xiǎn)是可以通過(guò)同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑來(lái)預(yù)防的。

服用阿司匹林的患者，同服質(zhì)子泵抑制劑，可使出血的風(fēng)險(xiǎn)降低70%到 90%，但目前只有少數(shù)的情況下醫(yī)生會(huì)開(kāi)這個(gè)處方。

牛津血管研究項(xiàng)目對(duì)曾經(jīng)患過(guò)中風(fēng)或心臟病并且服用抗血小板藥物（主要是阿司匹林）的3166名患者進(jìn)行了追蹤。在10年的時(shí)間中，其中314名患者因出血而進(jìn)入了醫(yī)院。分析表明，出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是致命性的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增加而上升。

研究人員相信，合用質(zhì)子泵抑制劑的人少，一方是由于它有副作用，另一方面也是因?yàn)槿藗儗?duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的低估。隨著人口老齡化的加劇，服用阿司匹林的人群出現(xiàn)致命出血狀況的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。

該研究結(jié)果對(duì)于選擇阿司匹林作為初級(jí)預(yù)防措施的人也有影響，也就是說(shuō)，對(duì)于沒(méi)有患過(guò)心臟病或中風(fēng)的人來(lái)說(shuō)，阿司匹林能夠降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。這也是大約一半75歲以上英國(guó)老年人每天服用阿司匹林的原因。

英國(guó)謝菲爾德大學(xué)心臟病專家顧問(wèn)Tim Chico博士說(shuō)：“任何藥物處方都是益處與風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，阿司匹林也不例外。所以，如果在發(fā)生了中風(fēng)或心臟病之后醫(yī)生開(kāi)出了阿司匹林的處方，那么患者就不應(yīng)該停止服藥，因?yàn)橥Ｖ狗帟?huì)導(dǎo)致中風(fēng)或心臟病再次發(fā)生。然而，我強(qiáng)烈建議，如果有人想要通過(guò)服用阿司匹林來(lái)預(yù)防癌癥或心臟病（不是用于次級(jí)預(yù)防），那么首先應(yīng)該跟醫(yī)生討論一下。”

無(wú)論什么年紀(jì)，已經(jīng)服用阿司匹林的人在沒(méi)有與醫(yī)生商量的情況下都不應(yīng)該突然停止服用阿司匹林。而75歲以上的人應(yīng)該在服用阿司匹林的同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑。

而對(duì)于沒(méi)有心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的普通老年朋友，長(zhǎng)期服阿司匹林，不是益壽延年，而是處在各種副作用風(fēng)險(xiǎn)中。

特別是以下幾類人，服用阿司匹林應(yīng)慎重咨詢醫(yī)生意見(jiàn)：

1. 哮喘患者服用阿司匹林可能出現(xiàn)劇烈哮喘

2. 有胃出血、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)病史者

3. 需要拔牙或手術(shù)的人，在術(shù)前一周也應(yīng)該停用阿司匹林

2012年，抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)指出：

1. 為減少抗血小板藥物的消化道損傷，應(yīng)規(guī)范使用抗血栓藥物，并按流程對(duì)高危患者進(jìn)行評(píng)估和篩查；

2. 嚴(yán)格掌握長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物的適應(yīng)證，并調(diào)整至最低有效劑量；

3. 建議對(duì)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者需事先篩查并根除幽門螺桿菌，對(duì)高危患者同時(shí)給予有效抑酸藥物，首選質(zhì)子泵抑制劑，不能耐受者，可給予H2受體阻止劑。

4. 對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療。

綜上所述，預(yù)防阿司匹林消化道損傷的策略：

1. 75歲以上人群服阿司匹林發(fā)生嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)很高，并可引起死亡。

故75歲以上者服阿司匹林者需常規(guī)合用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑等。

2. 對(duì)75歲以下的患者，服阿司匹林相對(duì)安全，但引起的消化道并發(fā)癥如胃糜爛、消化性潰瘍、出血者也不少見(jiàn)。

因此，服阿司匹林前，需常規(guī)檢查胃鏡、幽門螺桿，如有幽門螺桿菌感染，不管有無(wú)胃病均必須先行根除；如有明顯胃糜爛、消化性潰瘍者，需先行藥物治療；如過(guò)去有消化道出血者，也需同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑以防發(fā)生嚴(yán)重出血。