慢性心衰使用二甲雙胍，到底有何顧慮？說起來這是一段曲折故事。

既往認為，當機體發生心衰、心梗等誘發組織缺氧狀態的疾病時，雙胍類藥物由于增加乳酸的產生，會使乳酸酸中毒的發生風險增加，因而將其列為心衰患者的絕對禁忌藥物。加之，由于雙胍類藥物的同門——苯乙雙胍，在臨床應用中發生了一些致命性乳酸酸中毒事件而被撤出市場，對其后續藥物上市審批也帶來了影響。

然而需要注意的是，二甲雙胍與苯乙雙胍雖然都有“雙胍”二字，但兩者差別大著呢。

在心衰患者中，二甲雙胍實際作用如何？在多項大型回顧性研究中，二甲雙胍對于心衰患者都表現出很高的安全性和有效性。

• 在加拿大的一項回顧分析中，比較了1,883例使用不同控糖方案的糖尿病合并心衰患者（磺脲類42%，二甲雙胍11%，兩者聯用47%），結果顯示2.5年隨訪后，二甲雙胍單用組或雙藥聯用組的全因死亡率和住院率遠低于單用磺脲類組，且沒有因乳酸酸中毒而引發死亡的案例；

• 美國的另一項研究納入了6,185名糖尿病伴心衰患者，用傾向性評分的方法比較二甲雙胍和其他降糖方案的治療效果，結果顯示2年治療后，二甲雙胍治療組顯著降低了全因死亡率；

• 一項囊括了34,000名糖尿病伴心衰患者的薈萃分析比較了二甲雙胍和磺脲類對預后的影響，同樣顯示二甲雙胍能大幅降低死亡率（23% vs 37%），在安全性方面，兩種藥物未見顯著差異。

基于以上證據，近來，眾多中外新指南/共識均一致推薦，在無嚴重肝腎功能不全的前提下，二甲雙胍可用于病情穩定的慢性心衰患者。

• 美國糖尿病協會（ADA）指南：從2016年起，ADA《糖尿病診療標準》即開始推薦二甲雙胍用于病情穩定的慢性心衰患者，并一直持續至今。2019年最新版ADA指南明確指出：若估算腎小球濾過率（eGFR）> 30 ml/min，二甲雙胍可用于T2DM合并病情穩定的充血性心力衰竭患者，但不應用于不穩定或住院的慢性心衰患者（B）[2]。

• 2018年歐洲心臟病學會（ESC）心衰協會共識：在腎功能完好或僅有輕中度不全的前提下（eGFR>30 ml/min），推薦二甲雙胍用于2型糖尿病（T2DM）合并心衰患者的一線治療[1]。

• 2018年中國心衰指南：建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者的一線用藥（IIa，C），禁用于有嚴重肝腎功能損害的患者[4]。

因此，二甲雙胍實至名歸，是糖尿病伴心衰患者降糖治療的基石藥物。