最近在筆者的微信交流群里，有位醫生同道分享了一則囧事：
今天的病歷處方評價會上，有兩位主任因為「克林霉素能否聯合氨基糖苷類抗生素」問題發生了激烈爭吵，甚至還有點推搡動作。所以想問，這兩類藥物能否聯用？
克林霉素到底能不能和氨基糖苷類抗生素聯合？咱們先來看一下丁香園站友們分享的經驗看法：
@golwen：我認為可以聯合用藥。根據 2015 版抗菌藥物臨床應用指導原則是可以用藥的，藥理和藥典是根據藥物結構和效應不建議聯用，但是指導原則是經過人體實和臨床用完經驗總結來的更符合臨床。
@維他雙花：不能聯合，因為克林霉素抑菌，氨基糖苷類殺菌，降低藥效。
@Wanghengqian：不能聯合，克林霉素可增強骨髂肌松馳藥，氨基糖苷類抗生素具有神經肌肉阻斷作用，兩者聯用時會增強神經肌肉阻滯作用，出現肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等，應避免合用。
@belb 李勇：國外有研究報道，治療子宮內膜炎，克林霉素聯合慶大霉素比較合適。此方案有更好的活性針對青霉素耐藥厭氧菌，克林霉素聯合氨基糖苷類抗生素發生不良反應并不比其他方案高。因此，克林霉素是可以和氨基糖苷類可以聯用的。
@wsc910：可以聯合。理論應該要聯系實際，比如頭孢類菌素聯合氨基糖苷類可致腎毒性增強，就說不能聯合？《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》在一些常見感染中有推薦此聯合方案，臨床上使用觀察引起腎功能損害也甚少。
還有一位可能是來自大醫院的醫生表示：「克林霉素、氨基糖苷類都是副作用相對大的抗菌藥物，早該淘汰了。」
但筆者認為，這兩類抗生素具有無需皮試、抗菌譜互補、價格便宜等優勢，因此被廣泛應用，尤其是藥物和經濟相對有限的基層。因此不能說這兩類藥物應該淘汰。
克林霉素主要用于各種厭氧菌（包括脆弱擬桿菌、產氣莢膜桿菌、放線菌等）以及金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌引起的各種感染，如：吸入性肺炎、骨關節感染、盆腔感染、腹腔感染、褥瘡所致的敗血癥、牙周炎等。
因它濃集于骨組織，故為金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥物；腹腔感染、婦科感染時，常需聯合氨基糖苷類以消除需氧病原菌。
但鹽酸克林霉素注射液藥品說明書的「藥物相互作用」部分寫到：本品具有神經肌肉阻斷作用，可增強神經肌肉阻斷藥的作用，兩者應避免合用。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》里也有寫到：克林霉素有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯藥合用。
氨基糖類抗生素雖有神經阻斷毒性，但嚴格來講并不算是神經肌肉阻滯藥，那能不能和克林霉素聯用呢？
氨基糖苷類抗生素主要作用于細菌蛋白質合成過程，對靜止期細菌的殺滅作用較強，屬靜止期殺菌藥。（2）僅對需氧菌有效，尤其對需氧事蘭陰性桿菌的抗菌作用強；（6）對奈瑟菌屬抗菌作用弱，對鏈球菌和厭氧菌無效。
氨基糖苷類有箭毒樣作用，阻滯神經-肌肉的轉導，表現為心機抑制、肌肉松弛、血壓下降，可引起呼吸驟停，突然死亡的危險。此反應與藥物的血濃度密切相關，最常用于大劑量腹腔內或胸腔內應用后，也偶見與肌肉或靜脈注射后。原有肌無力癥或已接受過肌肉松弛藥的患者更易發生。
此毒性反應易被誤診為過敏性休克，搶救時應立即注射新斯的明和鈣劑對抗，人工呼吸也是非常重要的搶救措施。
不同的氨基糖苷類抗生素引起神經肌肉麻痹的嚴重程度不同，依次大致為：新霉素＞鏈霉素＞卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞慶大霉素＞妥布霉素，其中以鏈霉素和卡那霉素較多發生。
藥物均可有不良反應，只是發生幾率和嚴重程度不同而已，不能因為一些個案報道而否定該方案。藥品說明書和藥典寫的「避免合用」，其實并不等同于「禁用」，它是指一般不可輕易使用，除非這個聯合方案帶來的益處超過所可能增加的風險，而且目前條件沒有其他更好的方案。換句話說，「避免合用」是介于『慎用』和『禁用』之間，它和禁用的區別是，前者有可用的例外情況，后者是絕對不能用，沒有例外情況。
因此，有指征時，克林霉素和氨基糖苷類抗生素可聯合應用。比如最新的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》明確有推薦：（1）腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術），選用第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素聯合慶大霉素。
（2）胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉聯合氨基糖苷類。
但需要注意的是，雖然克林霉素和氨基糖苷類都不是神經肌肉阻滯藥，但均具有增強神經肌肉阻滯作用。聯合應用可因為累加和協同效應而出現肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等致命的風險，且兼顧目前的醫患環境，故一般不作為首選。如果一定要聯用，最好先向患方說明該聯合方案的必要性和可能增加的相關不良反應風險，并簽署知情同意書后使用。
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