最近逛論壇，看到有站友提問：「常常見到一些藥的作用是化痰止咳，既然化痰了不應該盡快讓他咳出來嗎？為什么祛痰和鎮咳是一起的呢？」

有觀點認為，止咳藥與祛痰藥不應同時服用，并且祛痰藥沐舒坦的藥品說明書中也明確指出本藥應避免與中樞性鎮咳藥同時使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。而同樣是鎮咳藥的噴托維林說明書中，卻寫道：痰多者宜與祛痰藥合用。

那么，止咳藥與祛痰藥到底能否同時使用呢？

我們先來看看止咳藥和祛痰藥的分類、機制及代表藥物。

確實有某些鎮咳藥會影響排痰。

可抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運動的鎮咳藥，如中樞性鎮咳藥可待因，會使痰液變得粘稠難以咳出，會對排痰有影響。

鎮咳作用極強的鎮咳藥，如兼性鎮咳藥苯丙哌林，其鎮咳作用是可待因的 2-4 倍，也會對排痰造成影響。

1. 筆者觀點

筆者認為，按照疾病和藥物不同，應看準用藥時機、選擇合適的藥物，需聯用時可以聯用。但要注意的是，不管是止咳還是祛痰，都是對癥治療，在止咳祛痰的之前，必須明確病因，針對病因進行治療，做到「標本」兼治。 

在治療過程中，對于止咳祛痰藥物效果不佳的患者，更應注意查明病因，不要一味增加藥物種類或劑量。

2. 什么時候可以聯用？什么時候不可以？

（1）對于連續干咳無痰者，尤其是胸膜炎或咳嗽時伴有胸痛的患者，可選用中樞性鎮咳劑，如可待因等，不需要使用祛痰藥。 

（2）上呼吸道感染所致急性咳嗽可選用右美沙芬，如患者多痰，鎮咳藥應與祛痰藥如氯化銨、溴已新、乙酰半胱氨酸等合用。

慢性支氣管炎引起的咳嗽，咳痰較多，或長期伴咳痰不暢的患者，也可在鎮咳的基礎上選用痰液溶解劑或黏液調節劑。

（3）COPD 患者氣道內產生大量黏液分泌物，可使其繼發感染，并影響氣道通暢，祛痰藥利于氣道引流通暢，改善通氣功能，有黏痰患者可使用 NAC、氨溴索、羧甲司坦等。但此時應注意慎用鎮咳藥，以免痰液不易咳出，加重感染。

3. 哪些鎮咳藥可以與祛痰藥聯用？哪些不可以？

可待因（中樞性鎮咳藥）：止咳作用迅速而強大，適用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽，但其具有耐藥性和成癮性，不可長期使用。

該藥抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運動，不可用于痰多者，不推薦與祛痰藥聯用。

右美沙芬（中樞性鎮咳藥）：鎮咳作用與可待因相仿，長期服藥無耐藥性和成癮性，無呼吸抑制作用，主要用于治療上呼吸道感染所致的急性咳嗽。

用于上、下呼吸道感染所致的痰多咳嗽時，可與祛痰藥聯用。

噴托維林（兼性鎮咳藥）：鎮咳強度為可待因的 1/3，無成癮性，適用于上呼吸道感染引起的無痰干咳和百日咳，痰多者宜與祛痰藥合用。

苯丙哌林（兼性鎮咳藥）：鎮咳作用極強，是劇烈咳嗽時的首選藥物。不宜用于痰多的患者，不推薦與祛痰藥聯用。

那可丁（周圍性鎮咳藥）：支氣管解痙性鎮咳藥，能解除支氣管平滑肌痙攣，無鎮痛、鎮靜及呼吸抑制作用，無成癮性。

作為復方甲氧那明的一種成分，與鎮咳成分一同起效，可用緩解哮喘發作時的咳嗽，并有利于排痰。

病例簡介：

患者女，64 歲。反復咳嗽、咳痰 10 年，冬春季常見，近 2 年出現活動后氣促、喘息。曾做肺功能：吸入支氣管擴張劑后，FEV1/FVC56%， FEV1 占預計值的 58%。

1 周來咳嗽、咳痰加重，黃膿痰，伴喘息。體查兩肺可聞及干濕啰音。血常規：WBC 11.25×109/L，N 85%。血氣分析（吸空氣）：pH 7.376，PaCO2 44 mmHg，PaO2 67 mmHg。胸部 X 線示：慢支伴感染。

診斷：

慢性阻塞性肺疾病憊性加重。

處方：

（1）復方甲氧那明膠囊 40 粒 用法：每次 2 粒，每日 3 次，口服。

（2）復方磷酸可待因糖漿 120 mL×2 瓶 用法：每次 10 mL，每日 3 次，口服。

（3）頭孢克洛分散片 125 mg×24 片 用法：每次 250 mg，每日 3 次，口服。

（4）緩釋茶堿片 0.1 g×24 片 用法：每次 0.2 g，每日 2 次，口服。

復診：

3 天后患者復診，訴咳嗽、氣喘有所好轉，但口干明顯，痰黏不易咳出，且明顯咽痛。

處方分析：

COPD 患者由于感染、杯狀細胞增生、黏液腺肥大導致氣道分泌物增多，在并發感染時痰液黏稠，不易咳出，此時應選祛痰藥，慎用鎮咳藥。

上述處方應用多個鎮咳藥，其中復方磷酸可待因溶液組分為：每 1 mL 含磷酸可待因 1 mg、鹽酸麻黃堿 0.8 mg、馬來酸氯苯那敏 0.2 mg、氯化銨 22 mg；復方甲氧那明膠囊含那可丁（7 mg/粒）、氨茶堿（25 mg/粒）、馬來酸氯苯那敏（2 mg/粒）、鹽酸甲氧那明（12.5 mg/粒）。

兩者都含有止咳藥可待因和那可丁，還都有抗組胺藥氯苯那敏。可待因能直接抑制延腦的咳嗽中樞，且能抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運動。抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應，抗膽堿作用可以導致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。

患者按處方服藥，相當于一天服了 18 mg 氯苯那敏，屬重復用藥，使不良反應加重，因此導致痰不易咳出，口干、咽痛。

建議停用復方甲氧那明和復方磷酸可待因糖漿，改用鹽酸氨溴索片 30 mg×20 片，用法：每次 30 mg，每日 3 次，口服。