抗生素是人類歷史上最偉大的發明之一，挽救了無數人的生命。但隨著細菌的耐藥問題愈發嚴峻，后抗生素時代我們將可能再次面臨感染性疾病的威脅。合理規范的使用抗生素是臨床第一課，也是必須遵守的準則。今天筆者就抗生素的聯合用藥及各自特點做簡要闡述。

抗菌藥物聯合治療的適應證：

通過體外或動物試驗驗證，我們將抗菌藥物分為：

1. 繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類

2. 靜止期殺菌劑：氨基糖苷類

3. 快速抑菌劑：四環素類、氯霉素類、大環內酯類

4. 慢效抑菌劑：磺胺類

不同的聯合用藥可獲「無關」、「相加」、「協同」、「拮抗」四種結果，聯合用藥的目的在于獲得「協同」效應，至少獲得「相加」，而避免出現「拮抗」效應。

圖 1 殺菌藥、抑菌藥的常見藥物及傳統理論相互作用（點擊圖片可查看大圖）

第一、二類聯合常可獲得協同作用，原因在于第一類藥物破壞了細菌的細胞壁，有利于第二類藥物進入胞內作用于靶位。

第一類與第三類聯合有發生拮抗的可能，因后者迅速抑制細菌生長而處于靜止狀態，可減弱前者的殺菌作用，因此傳統觀念認為兩者不適宜聯用。

但是越來越多的臨床實踐證明，β-內酰胺類聯合大環內酯類抗生素在治療社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等方面具有一定的協同效應，其作用機制除擴大抗菌譜外還可能與抗炎效應、破壞細菌生物被膜，及參與免疫調節等因素相關。在選擇低劑量、長期服用大環內酯類抗生素治療慢阻肺、支氣管擴張患者的同時，仍需嚴密觀察不良反應。  

1. 以不同人群 CAP 患者初始經驗性抗感染治療的建議為例（參考 2016 年版中華醫學會社區獲得性肺炎診斷和治療指南）

2. 針對部分多重耐藥菌已有共識推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案（參考 2015 年多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識）

（XDR-AB：泛耐藥鮑曼不動桿菌感染；MDR-PA：多重耐藥銅綠假單胞菌；PDR-PA 全耐藥銅綠假單胞菌）

3. 不推薦的聯用方案

在抗生素的使用方面盡量遵循能簡單就不要復雜的原則，但聯合運用在重癥病人中亦十分常見，我們既要非常清楚它們各自的秉性，也要清楚優勢組合拳套路，以期更安全、高效的處理臨床問題。當然，在人與細菌博弈的問題上，我們可能還有很長的一段路要走。

圖 1 來源：《顛覆教科書！抗菌治療「先殺后抑」還是「先抑后殺」？》作者宸子