低密度脂蛋白膽固醇是心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝?/span>

如果不能有效地控制低密度脂蛋白膽固醇，就會明顯增加心腦血管疾病的風(fēng)險！

門診經(jīng)常能遇到低密度脂蛋白膽固醇控制不達(dá)標(biāo)的患者，也就是已經(jīng)開始服用他汀，而且是比較強(qiáng)的第三代他汀，可是低密度脂蛋白仍然不能降到理想水平。

這時候不少患者問：那我把他汀加量吧？多吃一點(diǎn)行不行？

我每次回答：不建議這么做，因?yàn)樗”旧砜赡軙斐筛喂δ軗p傷，可能造成肌酸激酶升高導(dǎo)致肌肉損傷，還可能誘發(fā)新的糖尿病。如果加倍他汀，原來吃一片，現(xiàn)在吃兩片，那么就會明顯增加他汀的副作用。所以，不建議大家加倍他汀的用量！

患者接著會問：那可怎么辦？加量會增加肝臟損傷、肌肉損傷、糖尿病風(fēng)險；不加量這低密度脂蛋白膽固醇不能降到正常值，又會增加心腦血管疾病風(fēng)險。這可如何是好？

我說：無需擔(dān)心，除了他汀，還有兩種藥物，是降脂的好搭檔。

之前醫(yī)學(xué)界更多提倡“高強(qiáng)度他汀”，也就是盡可能使用他汀把低密度脂蛋白膽固醇降到理想水平，但最新的提法是“高強(qiáng)度降脂”。也就是說在他汀的基礎(chǔ)上，如低密度脂蛋白膽固醇還是不達(dá)標(biāo)，那就需要配合使用依折麥布和/或PCSK9抑制劑等非他汀降脂藥物，使我們的低密度脂蛋白水平達(dá)標(biāo)。

一、低密度脂蛋白膽固醇到底有多壞？

我們常常科普，低密度脂蛋白膽固醇是壞血脂，那么這個血脂到底有多壞？研究顯示每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇，就能預(yù)防1%的心腦血管疾病風(fēng)險；每降低1.0 mmol/L的低密度脂蛋白膽固醇，可降低22%的心血管疾病風(fēng)險。

研究顯示，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍姿?lt;0.5 mmol/L，這些患者心血管事件風(fēng)險最低。那些終生低密度脂蛋白膽固醇水平<1.4 mmol/L的人，心血管疾病風(fēng)險低，且沒有已知的有害健康影響。

二、低密度脂蛋白膽固醇并非一個參考值

和別的血壓、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、總膽固醇等等不同，低密度脂蛋白膽固醇有3-4個參考值。

也就是說不同人群的低密度脂蛋白膽固醇，要求降低的目標(biāo)值不一樣。對于沒有任何高危因素的人，一般建議低密度脂蛋白降到3.4mmol/L以下即可。對于合并了糖尿病等高危因素的人，一般建議降到2.6mmol/L

但是對于高危患者，一般建議降到1.8 mmol/L以下，而對于極高危的患者，更是要求降到1.4 mmol/L以下。

簡單說有明確的缺血性心腦血管疾病，比如冠心病、心絞痛、心臟支架、心臟搭橋、心肌梗死、腦梗死等等患者，要求降到1.8 mmol/L以下。

而對于極高危的患者：

1、吃著他汀還會發(fā)生心腦血管疾病

2、心、腦或外周動脈多血管動脈粥樣硬化性血管疾病

3、心腦血管疾病合并糖尿病

4、發(fā)生急性冠狀動脈綜合征1年之內(nèi)的患者

5、 低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L者

6、 冠狀動脈多支血管病變（兩支或以上主要冠狀動脈狹窄超過50%）

這6類患者盡可能降到1.4 mmol/L以下。那么問題來了，我吃了他汀還是第三代他汀，可是我的低密度脂蛋白膽固醇仍無法降到1.8 mmol/L以下或1.4 mmol/L以下，怎么辦？

能不能把他汀加量？不能！

開始我們就說了，加量后會增加副作用，這時候，首先選擇聯(lián)合依折麥布，如果聯(lián)合依折麥布后，低密度脂蛋白膽固醇還是不能達(dá)標(biāo)，那么就建議聯(lián)合PCSK9抑制劑。

這樣既能起到把低密度脂蛋白降到理想水平，同時又能把他汀藥物副作用降到最低！

依折麥布：一個膽固醇吸收抑制劑 ，通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量。所以對于肝臟沒有直接副作用，在臨床研究中，與對照組相比，本品引起肌病與橫紋肌溶解癥未增加。

PCSK9抑制劑：PCSK9作為一種神經(jīng)細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化酶，參與肝臟再生，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，通過降低肝細(xì)胞上LDLR的數(shù)量，影響 LDL內(nèi)化，使血液中LDL不能清除，從而導(dǎo)致高膽固醇血癥。抑制劑，簡單理解就是抑制了PCSK9的作用，那么就能降低膽固醇。