穩定性冠心病（SCAD）包括慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征（ACS）之后穩定的病程階段，藥物治療目標是緩解心絞痛癥狀和預防心血管事件。

穩定性冠心病治療藥物分為二類：①緩解癥狀、改善缺血的藥物；②預防心肌梗死和死亡的藥物。其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。

兩類藥物應聯合應用。

目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括3類：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）。

1.硝酸酯類

硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能夠減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。

硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力，使心率加快。因此，常聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑。

硝酸甘油：

舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥， 也可于運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。

長效硝酸酯藥物：

用于降低心絞痛發作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜慢性長期治療。

每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8~10h），以減少耐藥性發生。

硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯之間的區別：

單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝產物。單硝酸異山梨酯的活性更強。

硝酸異山梨酯的半衰期為1小時，單硝酸異山梨酯的半衰期為5~6小時。

2.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能夠抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量和心絞痛發作，增加運動耐量。

如無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死后穩定型心絞痛患者死亡和再梗死的風險。

目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。

美托洛爾25~100mg/次、2次/d，緩釋片47.5~190.0mg/次、1次/d；

比索洛爾5~10mg/次、1次/d；

兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛25~50mg/次、1~2次/d。

應用時應嚴密監測心律、心率、血壓、心電圖變化，根據監測情況及時滴定劑量，心率目標為清醒靜息時心率不低于50次/min。

慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。

伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。

外周血管疾病及嚴重抑郁均為應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。

3.CCB

CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用。無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB是首選藥物。

CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。

二氫吡啶類藥物：

對血管的選擇性更佳，常用藥物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。

硝苯地平緩釋制劑20~40mg/次、2次/d或控釋劑30mg/次、1次/d；

氨氯地平5~10mg/次、1次/d；

非洛地平5~10mg/次、1次/d。

非二氫吡啶類藥物：

可降低心率，負性肌力效應較強，包括維拉帕米、地爾硫?。

維拉帕米40~80mg/次、3次/d或緩釋劑240mg/次、1次/d；

地爾硫?30~60mg/次、3次/d或緩釋制劑90mg/次、1次/d。

地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應小。
心力衰竭患者應避免使用非二氫吡啶類以及短效二氫吡啶類CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險。當心力衰竭患者伴有嚴重心絞痛，其他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。

若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，無左心室收縮功能下降者必要時可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥物。

若β受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物聯合使用。

4.其他

曲美他嗪：

曲美他嗪通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。

可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。

常用劑量為20mg/次，每日3次。

尼可地爾：

尼可地爾是一種鉀通道開放劑。長期使用尼可地爾可穩定冠狀動脈斑塊，可用于治療微血管性心絞痛。當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀。

常用劑量為5mg/次，每日3次。

伊伐布雷定

能抑制心臟去極化期If鉀離子通道，顯著延長心臟動作電位的時間間隔，降低竇房結的節律性，降低靜息心率和運動心率，減少心肌耗氧量。對心肌收縮力和血壓無影響。

推薦用于不能耐受β受體阻滯劑的患者，或使用β受體阻滯劑后心率仍＞60次/分的患者。

常用劑量為5mg/次，每日2次，3～4周后改為7.5mg/次，每日2次。

此類藥物可改善穩定性冠心病患者的預后，預防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發生。

改善預后的藥物主要包括抗血小板藥物、他汀類等降膽固醇藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1.抗血小板藥物

穩定性冠心病患者，若無阿司匹林禁忌證，推薦長期口服阿司匹林75~100mg/次、1次/d。接受經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療患者，建議給予雙聯抗血小板藥物治療，即阿司匹林基礎上合用P2Y12受體拮抗劑6個月。

PCI或ACS后病情穩定的穩定性冠心病患者，可根據臨床危險因素或風險評分評價缺血和出血風險，如存在較高缺血和/或出血風險，可考慮延長或縮短雙聯抗血小板藥物治療療程。

既往1~3年內有心肌梗死病史的缺血高危患者，也可考慮采用阿司匹林聯合替格瑞洛（60mg/次、2次/d）長期治療。

因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。

2.降膽固醇類藥物

已有大量證據表明降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）可顯著降低缺血風險，目前降低LDL‐C的主要藥物包括他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等。

2019年ESC/EAS血脂管理指南建議對于確診的ASCVD患者，應考慮將LDL‐C降低達>50%，LDL‐C目標為<1.4mmol/L。

2019年中國膽固醇教育計劃委員會（CCEP）專家建議超高危患者LDL‐C目標值LDL‐C<1.4mmol/L或較基線水平降低幅度≥50%。

他汀類藥物：

他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩定和抗炎等有益作用。只要無禁忌證，無論血脂水平如何，穩定性冠心病的患者均應給予他汀治療。

依折麥布：

通過抑制腸道內膽固醇的吸收而降低LDL‐C，若經過他汀治療后LDL‐C水平不達標，可在他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低LDL‐C水平及心血管事件風險。

推薦劑量為每日1次，每次10mg，可單獨服用、或與他汀類聯合應用、或與非諾貝特聯合應用。

PCSK9抑制劑：

可明顯降低LDL‐C的水平，減小斑塊體積，改善動脈粥樣硬化，并且減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的發生。

依洛尤單抗注射液：皮下注射，420mg，每月1次。

3.ACEI或ARB

ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風險降低。

對穩定性冠心病患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高危患者，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。

參考文獻：
中華醫學會, 中華醫學會雜志社, 中華醫學會全科醫學分會, 等.  穩定性冠心病基層診療指南（2020年） [J] . 中華全科醫師雜志, 2021, 20(3): 265-273