【名詞科普】一級預防對象是指沒有確診心血管病的人，例如未確診冠心病、腦梗、頸動脈或者下肢動脈狹窄超過50%等。二級預防對象是指已經確診上述疾病的患者。很多人認為上了年紀都應該吃一點阿司匹林預防心腦血管病，這是非常錯誤的觀念。——寫給非醫學專業人士。

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10月12日，美國預防服務工作組（USPSTF）發布最新聲明草案：60歲及以上人群不應開始服用阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的一級預防，因為新的證據表明，其潛在危害會抵消益處。針對心血管事件風險明顯增高的40-59歲個體，經過審慎評估、權衡利弊后，由臨床醫生與患者充分溝通、共同決定是否開始服用阿司匹林。這一新指南的觀點，勢必會再次引起關于阿司匹林在ASCVD一級預防中的地位之爭。

阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級預防中的應用價值，已經被多項臨床研究充分論證。但在心血管病一級預防中是否應用阿司匹林，長期以來一直存在很大爭議。這種爭議的本質主要在于治療過程中的利弊平衡問題。

阿司匹林是一把雙刃劍。一方面，它可以有效抑制血小板聚集，降低動脈粥樣硬化病變基礎上發生血栓栓塞事件的風險。另一方面，該藥可以增加出血事件，特別是顱內出血和胃腸道出血的風險。

從臨床角度考慮，只有在一種治療措施利大于弊的前提下才會被推薦。阿司匹林也是如此。對于已經發生ASCVD（如心肌梗死或腦梗死）的患者，未來復發心腦血管事件的風險很高，應用阿司匹林顯然利大于弊，因此只要沒有禁忌證都應該應用。但對于沒有明確心血管疾病的患者，未來發生心血管事件的風險較低，其利弊平衡就很難精確評估。

2018年所揭曉的3項大型臨床試驗以及1項薈萃分析，對于澄清阿司匹林在心血管病一級預防中地位之爭，發揮了重要作用。其中ASPREE研究發現，健康老人服用阿司匹林不僅無益，反而可能有害。ASCEND研究表明，糖尿病患者應用阿司匹林后，雖然血管事件發生率有所降低，但出血并發癥增高，功過相抵。ARRIVE研究也未能證實阿司匹林可使無心血管病的患者獲益。

隨后，《歐洲心臟雜志》以快速通道形式發表一項大型薈萃分析，結論認為無心血管病的人群應用小劑量阿司匹林進行一級預防功不抵過。在此背景下，國內外指南相繼降低了對阿司匹林在心血管病一級預防中的推薦力度，對其應用對象也做出非常嚴格的限制。本次公布的新版USPSTF聲明草案，正是在這一背景下出臺的。

實際上，在上版USPSTF聲明（2015年發布草案、次年正式頒布）中，其對阿司匹林的推薦力度，已經較前有所下調。

而受前述2018年發表的3項大型臨床試驗影響，本文開篇所述USPSTF最新聲明草案進一步收緊阿司匹林用于一級預防的適用人群。這正是對最新研究結果的體現。新版聲明草案提出，沒有心血管病、年齡≥60歲的個體不應使用阿司匹林，是因為增齡本身是高出血風險的重要危險因素，老年人發生出血性并發癥的風險更高，所以在獲益不顯著的情況下不予推薦。年齡＜40歲的個體證據不足，也不予推薦。40-59歲的個體，如果存在多種心血管病危險因素，未來發生心血管事件的風險有所增高，應用阿司匹林進行一級預防可能利大于弊，因此經過審慎評估、除外高出血風險后，并與患者充分溝通、闡明利弊、征得患者同意，才考慮使用阿司匹林。

應該說，新版聲明草案中所做出的建議是符合現有研究結論的，是客觀理性的。這一推薦建議在我國臨床實踐中也有很好的參考和借鑒價值。